LAMPIRAN 9

SURAT AKUAN TERIMA BAYARAN TANPA RESIT

Dengan ini saya (NAMA PETUGAS KBDR) ….......................................................

NO. Kad Pengenalan ……………………………………………………. telah membelanjakan

sebanyak RM …………………….. untuk membeli buah tangan berupa barang
keperluan harian kepada klien Program Khidmat Bantu di Rumah. Tuntutan
adalah seperti yang dilampirkan di Lampiran 3. Saya mengakui bahawa pembelian
barangan tersebut adalah menggunapakai duit saya sendiri dan resit pembelian
tidak dikeluarkan.

Saya dengan ini mengakui telah menerima pemulangan bayaran di atas perkara
tersebut dengan jumlah bayaran pemulangan semula sebanyak RM ………………..
PENERIMA (KBDR)

TANDA TANGAN :
NO. KP:
NO. TELEFON :
TARIKH:

SAKSI (PENGURUS DAERAH)

TANDA TANGAN :
NAMA PENGURUS DAERAH :
NO. KP :
NO. TELEFON :
TARIKH :

DISAHKAN (PENGURUS NEGERI)

TANDA TANGAN :
NAMA PENGURUS NEGERI :
NO. KP :
NO. TELEFON :
TARIKH :