KLINIK BHAYANGKARA POLRES METRO Ji_Raden Intan RT/RW 030/006 Kelurahan Imopuro Kecamatan Metro Pusat — Kota Metro i itittram ope Kocomatan Metro Pusat — Kota Metro SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HiDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan dibawah ini « Nama RETNO PRIHAWATI, S.Sos, S.IK, MH. + Jabatan : Penanggung Jawa + Alamat_: Jl, Raden Intan RURw 030/006 Kelurahan imopure Kecamatan Metro Pusat = Kota Metro + No. Telp = 086269180277 (Ps Paurkes) ‘Selaku penanggung jawab atas Pengelolaan lingkungan dari © Nama perusahaan/Usaha KLINIK POLRES METRO © Alamat perusahaanU: : Jl. Raden Intan RURw 030/006 Kelurahan Imopuro Kecamatan Metro Pusat ~ Kota Metro * No. Telp. Perusahaan = 095269188.233 © Jenis Usaha/sifat usaha :Jasa Kesehatan © Luas bangunan 2108 m? Dengan dampak lingkungan yang terjadiberupa : 1. Menyebabkan timbulan sampah 2. Penurunan Kualitas Air 3. Penurunan Kuantitas Air 4, Penurunan Nilai Estetika Merencanakan unruk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui Membuat septictank sesuai dengan persyaratan tek Menyediakan kotak sampah terpisah yaitu untuk sampah organik dan anorganik Membuat Instatasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ‘Membuat TPS Limbah B3 ‘Membuat lubang bioporifubang resapan air ‘Menanam pohon penghijauan sebagai ruang terbuka hijau atau tanaman dalam pot Menjaga kebersihan lingkungan sekitar tempat usaha serta menjaga keamanan Bersedia melakukan perubahan dokumen lingkungan menjadi dokumen UKL-UPL apabila mengalami perubahan Iuasan lahan, lokasi, design, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. @NOGRENSe Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melakasanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Metro, 05 Maret 2020 Mengetahui : Yang menyatakan, pale Hidup Metro ain, Kepala Dinas Lingkungan Hidup FERAL avr 3869'9 RETNO PRIHAWATI, S.Sos., S.IK., M.H. \ACHM: NiP=19671130 1 omar ial Panerinasn oT 3 / Cape] slat Tanggal : To= 3 - Zoro [Penerima vipindai dengan Camscanner