Form No: FM- กระทรวงคมนาคม

MAIO-01 Rev: Ministry of

00/2022 Transport of THAILAND

แบบแจ้งอุบัติเหตุทางน้ำ

MARINE ACCIDENT REPORT FORM (ARF)

พระราชบัญญัติการเดินเรือในน่านน้ำไทย พระพุทธศักราช 2456 มาตรา 102

กำหนดให้ หากเรือเกิดอุบัติเหตุหรืออันตรายใด ๆ นายเรือ ต้องรายงานเหตุที่เกิดขึ้นนั้นต่อ
เจ้าพนักงานผู้มีหน้าที่ภายใน 24 ชั่วโมง
Navigation in Thailand water Act 1913 (as amended) Section 102
request the owner or master of Thai ship, which has sustained or caused any
casualty/Incident to report within 24 hours. Or as soon as possible, the
happening of the accident or damage. The scope of the marine
casualty/incident report form is to facilitate the reporting to the marine
department

การแจ้งเหตุเบื้องต้น (Initial Notification)

รายงานอุบัติเหตุเบื้องต้นผ่านทางโทรศัพท์หมายเลข 0 2233 1311 หรือ

โทรศัพท์แจ้งเหตุได้ 24 ชั่วโมงหมายเลข 1199

To report an accident or incident you should phone accident reporting

line on +66 (0) 2233 1311

or Alternating line +66 1199 any time which monitored 24 Hours a day.

สำนักงานสืบสวนอุบัติเหตุทางน้ำ Marine Accident Investigation Office

๗๑ ซอยงามดูพลี ถนนพระราม ๔ https:// (MAIO)

71 Soi Ngarmduplee, Rama IV Road,
แขวงทุ่งมหาเมฆ เขตสาทร www.mot.go.th/
 maio.html

-2-

การแจ้งเหตุโดยสมบูรณ์ (Completion of the ARF)

กรุณากรอกรายละเอียดของอุบัติเหตุลงในแบบฟอร์มกรอกข้อมูลนี้ให้ครบถ้วน

After reported the Accident Please be complete for each

Accident/Incident

กรุณาส่งบันทึกรายงานฉบับสมบูรณ์ลงในระบบ sw@md เว็บไซต์

https://nsw.md.go.th

Please return the completed report to sw@md website

https://nsw.md.go.th

การรับแจ้งอุบัติเหตุนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการป้ องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อ

กล่าวโทษหรือหาผู้รับผิด

Aim to help prevent further avoidable accidents, not to establish blame or liability

รายละเอียดผู้ให้ข้อมูล (Informer details)

ผู้ให้ข้อมูล ตำแหน่ง
Person completing เลือกคำตอบ (Choose an item) Job roll ระบุ (Enter your answer)
the form

ชื่อ
สกุล
ชื่อ (First name)
Nam
(Last name)

ชื่อบริษัท ระบุ (Enter หมายเลข ระบุ (Enter your answer) อีเมล์ ระบุ (Enter your
your answer) answer)
Company โทรศัพท์ E-
 -3-

Phone mail
number

ที่อยู่บริษัท
Company ระบุ (Enter your answer)
contact detail

รายละเอียดเรือ (Ship details)

ชื่อเรือ
Name of ระบุ (Enter your answer)
ship

ประเภทเรือ
เลือกประเภทเรือ (Choose an สัญชาติ
Type of ระบุ (Enter your answer)
item) Flag State
ship

หมายเลข
IMO หมายเลข MMSI
ระบุ (Enter your answer) ระบุ (Enter your answer)
IMO MMSI
number

นามเรียก
เลขทะเบียนเรือ
ขาน ระบุ (Enter your answer) ระบุ (Enter your answer)
registration no.
Call sign

ความยาวตลอดลำ
ความกว้างตลอดลำ (เ
(เมตร) ระบุ (Enter your
มตร) ระบุ (Enter your answer)
Length overall: answer)
Beam (m)
LOA (m)
 -4-

ความยาวจด
ทะเบียน ระบุ (Enter your ตันกรอสส์
ระบุ (Enter your answer)
Registered answer) Gross tonnage
length

วัสดุตัวเรือ จำนวนผู้โดยสาร
เลือกวัสดุตัวเรือ (Choose an
Hull item)
Number of ระบุ (Enter your answer)
material passenger

จำนวนคนบนเรือขณะเกิดเหตุ (Number of people on board at the

time of the occurrence)

คน
ระบุ ระบุ ระบุ
ประจำ ผู้โดยสาร บุคคลอื่น
(Enter your (Enter your (Enter your
เรือ answer) Passenger answer) Other answer)
Crew

บุคคลอื่น รวมถึง: ผู้ที่ไม่ใช่คนประจำเรือ เช่น นำร่อง, คนงาน ที่ปฏิบัติงานอยู่บนเรือ

Other includes: non crew (eg pilots, shore workers) working on board ship.

เรืออื่นที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุ (Any additional ships involved)

ชื่อเรือ
Name of ระบุ (Enter your answer)
ship

ประเภทเรือ สัญชาติ
Type of เลือกประเภทเรือ (Choose an item) Flag ระบุ (Enter your answer)
ship State
 -5-

หมายเลขทะเบียน (หาก
ทราบ)
ระบุ (Enter your answer)
Any know registration
numbers

ชื่อเรือ **กรณีมีเรือที่
เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
Name of the ship
ระบุ (Enter your answer)
**In case there are
additional ships

รายละเอียดของเหตุ (Occurrence details)

ประเภทของ
อื่น ๆ
เหตุ
เลือกประเภท (Choose an item) (ระบุ) ระบุ (Enter your answer)
Occurrence
Other
type

วันที่เกิดเหตุ เวลา
// (DD/MM/YY) ระบุ (Enter your answer)
Date Time

กำลังลม
ความสูงคลื่น
เลือกความสูงคลื่น (Choose an item) Wind เลือกกำลังลม (Choose an item.)
Sea state
force

ลักษณะ เลือกลักษณะท้องฟ้ า (Choose an สภาพ เลือกสภาพอากาศ (Choose an item.)

item.)
ท้องฟ้ า อากาศ
Weather
Natural conditions
 -6-

light

ทัศนวิสัย
เลือกทัศนวิสัย (Choose an item.)
Visibility

ละติจูด
.
ระบุ (Enter your ระบุ (Enter your ระบุ (Enter your เลือก (Choose an
Latitude answer) answer) answer) item.)

ลองจิจูด
.
ระบุ (Enter your ระบุ (Enter your ระบุ (Enter your เลือก (Choose an
Longitude answer) answer) answer) item.)

หากไม่ทราบกรุณาระบุรายละเอียดของ
สถานที่เกิดเหตุ
ระบุ (Enter your answer)
If unknow, please provide
description of location

ข้อมูลการเดินทาง (Voyage data)

สถานะการ ลักษณะการ
เดินทาง เดินเรือ
เลือกประเภท (Choose an item) เลือกประเภท (Choose an item)
Voyage Voyage
segment routing

นำร่อง เรือปฏิบัติการณ์อย่างไรขณะเกิดเหตุ
Under เลือก (Choose an
Vessel operation (s) at the
เลือก (Choose an
item) item)
pilotage time of occurrence
 -7-

เดินทางมา เมืองท่าปลาย
จาก ทาง
ระบุ (Enter your answer) ระบุ (Enter your answer)
Port Port of
departure destination

เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหลังเกิดอุบัติเหตุ (Consequences)

โปรดเลือกเหตุการณ์หลังเกิดเหตุสามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ (Please tick any

relevant box(es)

ต้องการขอความช่วย
เรือมีความต้องการ
เหลือจากฝั่ ง
☐ การลากจูง ☐ เรือจม ☐ เรือไม่สามารถเดินเรือได้ ☐
Was shore
Was towage Did the vessel Was the vessel unfit
assistance required
required sink to proceed

เรือได้รับความเสีย
มีการปฏิบัติของหน่วย หาย สินค้าเสียหาย มีมลพิษทางน้ำเกิดขึ้น
☐ ☐ ☐ ☐
ค้นหาและช่วยเหลือ Was the ship Was the cargo Was there any
Was SAR involved damaged damaged pollution

โปรดให้รายละเอียดของการเกิดมลพิษทางน้ำหลังเกิดเหตุ (ถ้าไม่มีให้ใส่ว่า ไม่มีความเสียหายต่อสิ่ง

แวดล้อม)
(Please provide detail of any damage or pollution)

ระบุ (Enter your answer)

รายละเอียดของเหตุการณ์ (Description of Occurrence)

 -8-

ลำดับเหตุการณ์ที่นำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุโดยละเอียด
(Description of the sequence of event leading to and including the occurrence)
ระบุ (Enter your answer)

คุณคิดว่าเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นได้อย่างไร
(Please state why you think the occurrence happened)
ระบุ (Enter your answer)

จำนวนผู้บาดเจ็บ และเสียชีวิต (Injuries & Dead)

จำนวนผู้ที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย (หยุดงานไม่เกิน 72 ชั่วโมง)
ระบุ (Enter your
Number of people with minor injuries (up to 72
answer)
hours incapacitated/off work)

จำนวนผู้ที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส (หยุดงานเกิน 72 ชั่วโมง)

ระบุ (Enter your
Number of people with serious injuries (over to 72
answer)
hours incapacitated/off work)

จำนวนบุคคล
จำนวนผู้เสีย
สูญหาย ระบุ (Enter your ระบุ (Enter your
ชีวิต
No. of missing answer) answer)
No. of dead
person

ยืนยันการให้ข้อมูล (Confirm information)

ชื่อ
สกุล
ชื่อ (First name) (Last name)
Nam
e

ตำแหน่งหรือความ ระบุ (Enter your answer) วันที่

// (DD/MM/YY)
เกี่ยวข้อง Date
 -9-

Representative

สำนักงานสืบสวนอุบัติเหตุทางน้ำ Marine Accident Investigation Office

(MAIO)
๗๑ ซอยงามดูพลี ถนนพระราม ๔
71 Soi Ngarmduplee, Rama IV Road,
แขวงทุ่งมหาเมฆ เขตสาทร

https://
www.mot.go.th/
maio.html