ทะเบียนการค้าเลขที่ 0107555000121 เลขประจาตัวผูเ้ สี ยภาษี 0107555000121

ตารางกรมธรรม์ ประกันภัยรถยนต์
(ขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (online)) ต้นฉบับ
252-/- Original
THE SCHEDULE OF MOTOR INSURANCE
(sell through electronic channel (online))
รหัสบริ ษทั Company Code KPI กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ Policy No. V1000-07531840 อาณาเขตคุม้ ครอง Territorial Limit ประเทศไทย Thailand
ผูเ้ อาประกันภัย ชื่อ อาภาภรณ์ อาจวิชยั อาชีพ
The Insured Name Occupation
ที่อยู่ 2790/74 ทรู ทองหล่อ, เพชรบุรีตดั ใหม่, บางกะปิ , ห้วยขวาง, กรุ งเทพมหานคร, 10310
Address
ผูข้ บั ขี่ 1 Driver 1 อาภาภรณ์ อาจวิชยั วัน/เดือน/ปี เกิด Date of birth 23/02/2526 อาชีพ Occupation
ผูข้ บั ขี่ 2 Driver 2 วัน/เดือน/ปี เกิด Date of birth อาชีพ Occupation
ผูร้ ับผลประโยชน์/ The Beneficiary
ระยะเวลาประกันภัย เริ่ มต้นวันที่ From 19/11/2566 สิ้ นสุ ดวันที่ To 19/11/2567 เวลา 16:30 น.
Period of Insurance At 4:30 p.m.
รายการรถยนต์ที่เอาประกันภัย Particulars of Insured Vehicle
ลาดับ รหัส ชื่อรถยนต์ / รุ่ น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่ น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง/ขนาด/น้ าหนัก
No Code Make / Model License No. Chassis No. Model Body Type No. of Seats/CC/GVW
Year
1 110 Mazda / 2 / Auto / 1.3 / High Connect 5กฬ5210 MM8DL2S3A0W238825 2016 รถเก๋ ง ไม่เกิน 2000 ซี .ซี .
กรุ งเทพมหานคร
จานวนเงินเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุม้ ครองเฉพาะข้อตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น
Limit of Liability This policy covers only agreed coverages which have specified limit of liability.
ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสี ยหาย สู ญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบท้าย
Third Party Liability Coverage Own Damage, Theft, Fire Coverage Additional Coverage per Endorsement
1) ความเสี ยหายต่อชีวติ ร่ างกาย หรื ออนามัย 1) ความเสี ยหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล
เฉพาะส่ วนเกินวงเงินสู งสุ ดตาม พรบ. Own Damage Personal Accident
Third Party Liability for Bodily Injury or Death over 306,000.00 บาท / ครั
้ ง 1.1) เสี ยชีวติ สู ญเสี ยอวัยวะ ทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง
CTPL Limit Baht/Accident Loss of Life, Dismemberment, Total Permanent Disability
1,000,000.00 บาท / คน 1.1) ความเสี ยหายส่ วนแรก ก) ผูข้ บั ขี่ 1 คน 100,000.00 บาท
Baht/Person Amount of Deductible Driver 1 Person Baht
10,000,000.00 บาท / ครั้ง บาท / ครั้ง ข) ผูโ้ ดยสาร 4 คน 100,000.00 บาท / คน
Baht/Accident 0.00 Baht/Accident Passenger Person(s) Baht/Person
2) ความเสี ยหายต่อทรัพย์สิน 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2) ทุพพลภาพชัว่ คราว
Third Party Liability for Property Fire / Theft Temporary Total Disability
5,000,000.00 บาท / ครั้ง 306,000.00 บาท ก) ผูข้ บั ขี่ 1 คน ไม่คมุ้ ครอง บาท/สัปดาห์
Baht/Accident Baht Driver 1 Person Baht/week
2.1) ความเสี ยหายส่ วนแรก ข) ผูโ้ ดยสาร - คน ไม่คมุ้ ครอง บาท/คน/สัปดาห์
Amount of Deductible Passenger Person(s) Baht/Person/Week
0.00 บาท / ครั้ง
Baht/Accident
ไม่ รวม พ.ร.บ. 2) ค่ารักษาพยาบาล (5 คน) 100,000.00 บาท/คน
Medical Expenses Person(s) Baht/Person
Excludes Compulsory Insurance
3) การประกันตัวผูข้ บั ขี่ 300,000.00 บาท/ครั้ง
Bail Bond Insurance Baht/Accident
เบี้ยประกันภัยตามความคุม้ ครองหลัก 14,103.87 บาท เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย 4.00 บาท
Mandatory Premium for Main Coverages Baht Additional Premium for Additional Coverages Baht
(เบี้ยประกันภัยนี้ได้หักส่ วนลดกรณีระบุชื่อผูข้ บั ขี่ 2,488.92 บาท
(This premium has been deducted in case of specification of driver Baht
ส่ วนลด ความเสี ยหายส่ วนแรก 0.00 บาท ส่ วนลดกลุ่ม 0.00 บาท ประวัติดี 50% บาท อื่นๆ 1,038.45 บาท รวมส่ วนลด 8,092.38 บาท
Discounts Deductible Baht Fleet Discount Baht No Claim Discount 7,053.93 Baht Others Baht Total Discounts Baht
ส่ วนเพิ่ม ประวัติเพิ่ม 0.00 บาท
Surcharge Surcharge Baht
เบี้ยประกันภัยสุ ทธิ Net Premium อากรแสตมป์ Stamp Duty ภาษีมูลค่าเพิ่ม VAT รวม Total
6,015.49 25.00 422.83 6,463.32
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ Endorsement รย.01, รย.02, รย. 03, รย. 30
การใช้รถยนต์ Use of Insured Vehicle ใช้ส่วนบุคคล ไม่ใช้รับจ้างหรื อให้เช่า
[ ] การประกันภัยโดยตรง [ ] ตัวแทนประกันภัยรายนี้ [ X ] นายหน้าประกันภัยรายนี้ บริษัท รู้ใจ จากัด ใบอนุ ญาตเลขที่ ว00022/2558
Direct Agent Broker License No.
วันทาสัญญาประกันภัย Agreement made on 31/10/2566 วันทากรมธรรม์ประกันภัย Policy Issued on 31/10/2566
เพื่อเป็ นหลักฐาน บริ ษทั โดยบุคคลผูม้ ีอานาจได้ลงลายมือชื่อและประทับตราของบริ ษทั ไว้เป็ นสาคัญ ณ สานักงานของบริ ษทั
As evidence, the Company, by duly authorized persons, the rein signed and affixed the Company’s stamp at its office.
ข้อความภาษาอังกฤษของแบบฟอร์มนี้ถือว่าเป็ นคาแปลเท่านั้นให้ถือว่าข้อความภาษาไทยเป็ นข้อความที่มีผลบังคับ / Please note that English translation of this form will serve as translation only