ใบเสร็จรับเงิน / ใบกํากับภาษี เลขที่ :STI-M901-2109-560060

ออกใบกํากับภาษี : สํานักงานใหญ วันที่ :09/09/2564 เลขที่ No.

เลขประจําตัวผูเสียภาษีอากร : 0107554000224 วันที่ Date 09/09/2564
ตารางกรมธรรมประกันภัยคุมครองผูประสบภัยจากรถ / ใบเสร็จรับเงิน / ใบกํากับภาษี ตนฉบับ/ORIGINAL
THE SCHEDULE / RECEIPT / TAX INVOICE
รหัสบริษัท :
Co. Code 2029 กรมธรรมประกันภัยเลขที่
Policy No 210901/M007529842
รายการ 1. ผูเอาประกันภัย : ชื่อ : นางสาว วรรณธิวาห คงสมิต อาณาเขตที่คุมครอง
Item 1. The Insured Name Territorial Limit
ที่อยู : 56/8 ถ.อองซิมผาย ตําบลตลาดใหญ : ประเทศไทย
Address อําเภอเมืองภูเก็ต จังหวัดภูเก็ต 83000 Thailand
เลขประจําตัวบัตรประชาชน/ทะเบียนเลขที่ : 1800300072687 สํานักงาน/สาขาที่ : -
รายการ 2. ระยะเวลาประกันภัย :
Item 2. Period of Insured
เริ่มตนวันที่
From
09/09/2564 ถึงวันที่
To
09/09/2565 เวลา 16.30 น.
at 16.30 hours
รายการ 3. รถที่เอาประกันภัย :
Item 3. Particulars of Motor Vehicle
รหัส ชื่อรถ เลขทะเบียน เลขตัวถัง แบบตัวถัง ขนาดเครื่องยนต
Code Motor Vehicle Model Licence No. Chassis No. Body Type จํานวนที่นั่ง/นํ้าหนักรวม
C.C/No.of Seats/Weight
1กฉ2416
1.30B HONDA ภูเก็ต MLHJF3833F5073746 จักรยานยนต 125 C.C.
รายการ 4. จํานวนเงินคุมครองผูประสบภัย: (1) 80,000 บาท ตอหนึ่งคน สําหรับความเสียหายตอรางกายหรืออนามัย
80,000 Baht per person for bodily injury or injury to health
Item 4. Limit of Coverage (2) 500,000 บาท ตอหนึ่งคน สําหรับการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
500,000 Baht per person for loss of life or total permanent disability
(3) 200,000 บาท ถึง 500,000 บาท ตอหนึ่งคน สําหรับทุพพลภาพอยางถาวร หรือการสูญเสียอวัยวะตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย ขอ 3
200,000 Baht to 500,000 Baht per person of permanent disability or dismemberment according to Clause 3.
(4) 200 บาทตอวัน รวมกันไมเกิน 20 วัน สําหรับการชดเชยรายวันกรณีเขารักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใน
200 Baht per day, not more than 20 days for daily compensation in case of hospitalization as an inpatient.
(5) กรณีผูประสบภัยที่เปนผูขับขี่รถคันที่เอาประกันภัยจะไดรับความคุมครองไมเกินจํานวนคาเสียหายเบื้องตนตามที่ระบุในรายการที่ 5
In the event that the victim is a driver this vehicle will cover only Preliminary Compensation according to Item 5.
ทั้งนี้จํานวนเงินคุมครองสูงสุดสําหรับ (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไมเกิน 504,000 บาท ตอหนึ่งคน และรวมกันไมเกินหาลานบาทสําหรับรถที่มีที่นั่งไมเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุก
ผูโดยสารรวมทั้งผูขับขี่ไมเกินเจ็ดคน และไมเกินสิบลานบาท สําหรับรถที่มีที่นั่งเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผูโดยสารรวมทั้งผูขับขี่เกินเจ็ดคน ตออุบัติเหตุแตละครั้ง
Maximum coverage for item (1), (2), (3) and (4) combined shall not exceed 504,000 Baht per person and total coverage per accident shall not exceed
5 million Baht for vehicle not more than 7 seats or vehicle carrying not more than 7persons including driver and not exceed 10 million Baht per
accident for vehicle more than 7 seats or vehicle carrying more than 7 persons including driver.
ทั้งนี้รายละเอียดความคุมครองเปนไปตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัยนี้
Particulars of coverages shall be subject to conditions of this policy
ความเสียหายตอรางกายไมเกิน 30,000 บาท ตอหนึ่งคน หรือตามที่กฎหมายกําหนด
รายการ5. จํานวนเงินคาเสียหายเบื้องตน : Bodily injury not exceeding 30,000 Baht per person or according to the law.
Item 5. Limit of Preliminary Compensation ความเสียหายตอรางกาย สําหรับการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพอยางถาวร 35,000 บาท หรือตามที่กฎหมายกําหนด
Bodily injury for dismemberment or permanent disability 35,000 Baht or according to law.
ความเสียหายตอชีวิต 35,000 บาท ตอหนึ่งคน หรือตามที่กฎหมายกําหนด
Loss of life 35,000 Baht per person or according to law.
จํานวนเงินคาเสียหายเบื้องตนนี้เปนสวนหนึ่งของจํานวนเงินคุมครองผูประสบภัยตามรายการ 4
Preliminary Compensation is part of compensation according to Item 4.
รายการ6. เบี้ยประกันภัย: (บาท)
Item 6. Premium: (Baht)
เบี้ยประกันภัย สวนลดจากการประกันภัยโดยตรง เบี้ยประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป ภาษีมูลคาเพิ่ม รวมเงิน
Premium Direct Insurance Discounts Net Premium Revenue Stamps VAT Total
300.00 - 300.00 2.00 21.14 323.14
รายการ 7. การใชรถ: ใชเปนรถสวนบุคคล ไมใชรับจาง หรือใหเชา ชําระอากรแลว
Item 7. Use of Motor Vehicle
การประกันภัยโดยตรง Direct Insurance ตัวแทนประกันภัยรายนี้ Agent ใบอนุญาตเลขที่ License No.
X นายหนาประกันภัยรายนี้ Broker ว00017/2559
บริษัท โบลทเทค อินชัวรันส โบรคเกอร
วันทําสัญญาประกันภัย
Agreement made on
09/09/2564 วันทํากรมธรรมประกันภัย
Policy issued on 09/09/2564 4583
เพื่อเปนหลักฐาน บริษัทโดยบุคคลผูมีอํานาจไดลงลายมือชื่อและประทับตราของบริษัทไวเปนสําคัญ ณ สํานักงานของบริษัท
To be evidence the Company by an authorized persons singed and affixed the Company seal at its Office

ผูรับมอบอํานาจ Authorized Signature

กรรมการ Director กรรมการ Director ผูรับเงิน Receiver's Signature ………./………./………

เอกสารนี้ใหไวเพื่อแสดงวา รถหมายเลขทะเบียนที่ This document is intended to indicate motor vehicle registration No. ตัวถังรถเลขที่ Chassis No.
1กฉ2416 ภูเก็ต MLHJF3833F5073746
ไดทําประกันภัยตามพระราชบัญญัติคุมครองผูประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 แลว โดยมีระยะเวลาประกันภัย. Is insured under the Protection for Motor Vehicle Victims Act B.E. 2535
เริ่มตนวันที่ Period Insured from 09/09/2564 ถึงวันที่ to 09/09/2565
ตามกรมธรรมประกันภัยเลขที่ Insurance Policy No 210901/M007529842 ของบริษัท Insurance Company name บมจ. ไทยศรีประกันภัย

ผูรับมอบอํานาจ Authorized Signature

กรรมการ Director กรรมการ Director ………./………./……… ตนฉบับ
 ไทยศรีประกันภัย จํากัด (มหาชน)
แบบฟอรมการชําระคาเบี้ยประกันภัย (PAY-IN-SLIP)
เพื่อเขาบัญชีบริษัท
ThaiSri Insurance Public Company Limited สาขาผูรับฝาก[ ]
เลขประจําตัวผูเสียภาษี 0107554000224
วันที่/ Date[ ]
บมจ.ธนาคารกรุงเทพ (BBL) สาขาสาทร (BR.NO.142)
บมจ.ธนาคารไทยพาณิชย (SCB) เลขที่บัญชี 055-3-01678-8 ชําระผานชองทางดิจิทัลแบงคกิ้ง/ATM Service Code : TSRI M
บมจ.ธนาคารกสิกรไทย (KBANK) เลขที่บัญชี 006-1-05883-4 ชื่อ/Name นางสาว วรรณธิวาห คงสมิต
บมจ.ธนาคารกรุงไทย (KTB) (COMP.CODE:TSRI) รหัสตัวแทน/AGENT NO.(Ref.1) 1182790004583
บมจ.ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย (CIMB) (TRX.CODE 34X 2/3433) กรมธรรมเลขที่/POLICY NO.(Ref.2) 210901007529842
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จํากัด (มหาชน) เลขที่ 001-0-12445-0
ชื่อบัญชี CITIBANK, N.A.-Payment Service (for Thaisri)
บมจ.ธนาคารธนชาต Com.Code G100/ SeviceCode 7129
เคานเตอรบิ๊กซี/มินิ บิ๊กซี ไมเกิน 49,000 บาท/รายการ

เงินสด CASH เช็ค CHEQUE (โปรดกรอกรายการเช็คในรายการดานลาง) BAHT [ 323.14 ]

จํานวนเงินเปนตัวอักษร
Amount in words [ สามรอยยี่สิบสามบาท สิบสี่สตางค ]
เลขที่เช็ค CHEQUE NO. ชื่อธนาคาร DRAWEE BANK / สาขา BRANCH จํานวนเงิน / AMOUNT

เพื่อความสะดวกของทาน กรุณานําสลิปฉบับนี้ไปชําระไดที่ธนาคารที่ระบุทุกสาขา ทั่วประเทศ

For your convenience, please use the pay-in slip at counter of any branch of bank as mentioned above. ผูรับเงิน
สวนนี้สําหรับธนาคาร/ BANK COPY

ไทยศรีประกันภัย จํากัด (มหาชน)

แบบฟอรมการชําระคาเบี้ยประกันภัย (PAY-IN-SLIP)
เพื่อเขาบัญชีบริษัท
ThaiSri Insurance Public Company Limited สาขาผูรับฝาก[ ]
เลขประจําตัวผูเสียภาษี 0107554000224
วันที่/ Date[ ]
บมจ.ธนาคารกรุงเทพ (BBL) สาขาสาทร (BR.NO.142)
บมจ.ธนาคารไทยพาณิชย (SCB) เลขที่บัญชี 055-3-01678-8 ชําระผานชองทางดิจิทัลแบงคกิ้ง/ATM Service Code : TSRI M
บมจ.ธนาคารกสิกรไทย (KBANK) เลขที่บัญชี 006-1-05883-4 ชื่อ/Name นางสาว วรรณธิวาห คงสมิต
บมจ.ธนาคารกรุงไทย (KTB) (COMP.CODE:TSRI) รหัสตัวแทน/AGENT NO.(Ref.1) 1182790004583
บมจ.ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย (CIMB) (TRX.CODE 34X 2/3433) กรมธรรมเลขที่/POLICY NO.(Ref.2) 210901007529842
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จํากัด (มหาชน) เลขที่ 001-0-12445-0
ชื่อบัญชี CITIBANK, N.A.-Payment Service (for Thaisri)
บมจ.ธนาคารธนชาต Com.Code G100/ SeviceCode 7129
เคานเตอรบิ๊กซี/มินิ บิ๊กซีไมเกิน 49,000 บาท/รายการ

เงินสด CASH เช็ค CHEQUE (โปรดกรอกรายการเช็คในรายการดานลาง) BAHT [ 323.14 ]

จํานวนเงินเปนตัวอักษร
Amount in words [ สามรอยยี่สิบสามบาท สิบสี่สตางค ]
เลขที่เช็ค CHEQUE NO. ชื่อธนาคาร DRAWEE BANK / สาขา BRANCH จํานวนเงิน / AMOUNT

เพื่อความสะดวกของทาน กรุณานําสลิปฉบับนี้ไปชําระไดที่ธนาคารที่ระบุทุกสาขา ทั่วประเทศ

For your convenience, please use the pay-in slip at counter of any branch of bank as mentioned above. ผูรับเงิน
สวนนี้สําหรับลูกคา/ CUSTOMER COPY

ชําระโดยบัตรเครดิต (PAYMENT BY CREDIT CARD) Agent No. 1182790004583 Policy No. 210901007529842
กรุณาเรียกเก็บเงินที่หมายเลขบัญชีบัตรเครดิต (Please charge to my Credit Card AIC No.) Total Amount (Baht)
323.14
โปรดระบุหมายเลข 3 หลัก ที่ปรากฎบนหลังบัตร
Please specify 3 digit number on the back of the card Other
Amount in words [ สามรอยยี่สิบสามบาท สิบสี่สตางค ]
วันที่บัตรหมดอายุ (Expiration Date) ลายเซ็นตามบัตร (Signature as on card)
ชื่อผูถือบัตร (Cardmember’s Name)
สถานที่ติดตอ (Contact Address)
โทรศัพท (Tel.)
กรุณาสงแบบฟอรมนี้มายังบริษัท ไทยศรีประกันภัย จํากัด (มหาชน) โดยทางแฟกซ 0-2439-4840, 0-2860-8007,0-2860-8008 หรือใชซองจดหมายตอบรับ
Please return this portion to ThaiSri Insurance Public Company Limited either by FAX 0-2439-4840, 0-2860-8007 or MAIL using enclosed envelop.