บร�ษัท กรุงไทย-แอกซ‹า ประกันชีว�ต จํากัด (มหาชน)

เลขที่ 9 อาคาร จ� ทาวเวอร แกรนด รามา 9 ชั้น 1,22-27

ถนน พระราม 9 แขวงหŒวยขวาง เขตหŒวยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310
โทร. 0 2044 4000 ศูนยลูกคŒาสัมพันธ โทร. 1159 www.krungthai-axa.co.th
ทะเบียนบร�ษัท/เลขประจำตัวผูŒเสียภาษีบร�ษัท 0107555000376

ชำระค‹าฝากส‹งเปšนรายเดือน
หนังสือรับรองการชำระเบี้ยประกันภัย ใบอนุญาตเลขที่ 129/2555
Certificate of Premium Payment ศฝ.อ‹อนนุช 28

เหตุขัดขŒองที่นำจ‹ายผูŒรับไม‹ ไดŒ
น.ส.สุพัตรา แคมมิแลรี่ จ‹าหนŒาซองไม‹ชัดเจน
179/59 บ้านอยู่สุข ไม‹มีเลขที่บŒานตามจ‹าหนŒา
ไม‹ยอมรับ
ต.หน้าเมือง ไม‹มีผูŒรับตามจ‹าหนŒา
อ.เมืองราชบุรี ไม‹มารับภายในกำหนด
เลิกกิจการ
ราชบุรี 70000 ยŒาย/ไม‹ทราบที่อยู‹ใหม‹
509-4507950 อื่นๆ
ลงชื่อ……………………………

เพ�อ่ เปšนหลักฐานหร�อใชŒประกอบการหักลดหย‹อนภาษีเง�นไดŒตามเง�อ่ นไข หมายเลขกรมธรรม 509-4507950

(เฉพาะผูŒเอาประกันภัยที่มีเง�นไดŒพ�งประเมินและจ‹ายชำระค‹าเบี้ยประกันจร�งเพ�อ่ เสียภาษีตามเกณฑที่สรรพากรกำหนดเท‹านั้น) Policy No.

To be certified as evidence or supporting document for tax deduction according to tax law. วันที่เร��มทำสัญญา 04/05/2564
Effective Date
(For policyholder who has assessable income and pays actual insurance premium for the purpose of tax payment pursuant
to the conditions as prescribed by the Thai Revenue Department only) กำหนดระยะเวลาเอาประกันภัยเปšนแบบ 10 ป‚ ข�้นไป
Term of insurance coverage must be 10 years up

ผู้เอาประกัน น.ส.สุพัตรา แคมมิแลรี่ หมายเลขบัตรประชาชน 1100600282535

Insured Identification No.

ไดŒชำระเบี้ยประกันภัยในระหว‹างป‚ พ.ศ. 2565 โดยมีรายละเอียดดังนี้

Paid the insurance premium(s) during 2022 with the following details:

เบี้ยประกันชีว�ต* จำนวนเง�น 503.60 บาท สามารถนำไปหักลดหย‹อนภาษีเง�นไดŒบุคคลธรรมดา

Life insurance premium* Amount Baht Eligible for personal income tax deduction
เบี้ยประกันภัยสุขภาพ** จำนวนเง�น 18,300.24 บาท สามารถนำไปหักลดหย‹อนภาษีเง�นไดŒบุคคลธรรมดา
Health insurance premium** Amount Baht Eligible for personal income tax deduction
เบี้ยประกันภัยตามสัญญาเพ��มเติม จำนวนเง�น 936.00 บาท ไม‹สามารถนำไปหักลดหย‹อนภาษีเง�นไดŒบุคคลธรรมดา
Rider insurance premium Amount Baht Not eligible for personal income tax deduction

เบี้ยประกันภัยรวม จำนวนเง�น 19,739.84 บาท

Total insurance premium Amount Baht

หมายเหตุ ขอแสดงความนับถือ
*เบี้ยประกันชีวิตสำหรับอ้างอิงการใช้สิทธิลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาตามกฎหมาย (กรมธรรม์ประกันชีวิตฉบับนี้ทำหลังปี พ.ศ. 2551) แบบสิบปีขึ้นไป Best regards,
และเงินคืนตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันชีวิต (ถ้ามี) เป็นไปตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากร ฉบับที่ 172 ข้อ 2 (2)
**เบี้ยประกันสุขภาพตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากร สำหรับอ้างอิงการใช้สิทธิหักลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา โดยเป็นไปตามเงื่อนไขข้อกำหนดของกรมสรรพากร
Remark
*Insurance Premium payment will be used as the reference for tax deduction on personal income tax according to the tax law for the policy
which has been issued after 2008 with a term of 10 years up and the refund pursuant to the conditions of the policy (if any) as prescribed by the (กิติมา เอ็นดู)
notification of the director-general of the revenue department No.172 clause 2(2) ผูŒมีอำนาจลงนาม
**Health Insurance Premium will be used as the reference for tax deduction on personal income tax according to the tax law by the revenue
department Authorized person

บร�ษัท กรุงไทย-แอกซ‹า ประกันชีว�ต จํากัด (มหาชน) - Krungthai-AXA Life Insurance Public Company Limited
เลขที่ 9 อาคาร จ� ทาวเวอร แกรนด รามา 9 ชั้น 1,22-27 ถนน พระราม 9 แขวงหŒวยขวาง เขตหŒวยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310
โทร. 0 2044 4000 โทรสาร 0 2044 4032 ศูนยลูกคŒาสัมพันธ โทร. 1159 ทะเบียนบร�ษัท/เลขประจำตัวผูŒเสียภาษีบร�ษัท 0107555000376 www.krungthai-axa.co.th
9, G Tower Grand Rama 9, Floor 1, 22-27 Rama 9 Road, Huai Khwang, Huai Khwang, Bangkok 10310
Tel. 0 2044 4000 Fax. 0 2044 4032 Customer Center Tel. 1159 Tax ID : 0107555000376 www.krungthai-cxa.co.th