แบบฟอร มเพื่อการชําระเบีย้ ประกันภัย สําหรั บผูชาํ ระเงิน

1. เพื่อนาํเข าบญ
ั ชี บรษิทั เอไอเอ จาํกดั
ธนาคาร กรุงศรีอยุธยา ธนาคาร กสิกรไทย ธนาคาร กรุงไทย
COMP. CODE: 49999 COMP. CODE: 33630 COMP. CODE: 49999

ธนาคาร กรุงเทพ
COMP. CODE: AIA

แบบฟอรมนี้ ไมใชใบเสร็จ หรือใบรับเงินชั่วคราว หรือหลักฐานการสงมอบเงินใหตัวแทนประกันชีวิต โปรดนําแบบฟอรมฉบับนี้ไปชําระเงินไดที่ธนาคารดังกลาวขางตนทุกสาขา

2. รายละเอยีดของกรมธรรม
(CUSTOMER’S NAME) ชื่อผูเอาประกันภัย
(REF. No. 1) กรมธรรมเลขที่ เลขกรมธรรมนําหนาดวย T=9, P=1, M=2 , U=8
เลขที่ใบรับเงินชั่วคราว หมายเลขโทรศัพทมือถือ

(REF. No. 2) กรณีตัวแทน ระบุเลขที่ใบรับเงินชัว่ คราว

(REF. No. 2) กรณีลูกคา ระบุหมายเลขโทรศัพทมือถือ
หมายเลขโทรศัพทมือถือ

3. จาํนวนเงนทีิ ่ต องการชําระ

จํานวนเงิน (ตัวอักษร) จํานวนเงิน (ตัวเลข)
เลขที่เช็ค ชื่อธนาคาร / สาขา จํานวนเงิน

ชื่อผูนําฝาก เบอรโทร ลายมือชื่อเจาหนาที่

แบบฟอร มการชําระเบีย้ ประกันภัย สําหรั บธนาคาร

1. เพื่อนาํเข าบญ
ั ชี บรษิทั เอไอเอ จาํกดั
ธนาคาร กรุงศรีอยุธยา ธนาคาร กสิกรไทย ธนาคาร กรุงไทย
COMP. CODE: 49999 COMP. CODE: 33630 COMP. CODE: 49999

ธนาคาร กรุงเทพ
COMP. CODE: AIA

แบบฟอรมนี้ ไมใชใบเสร็จ หรือใบรับเงินชั่วคราว หรือหลักฐานการสงมอบเงินใหตัวแทนประกันชีวิต โปรดนําแบบฟอรมฉบับนี้ไปชําระเงินไดที่ธนาคารดังกลาวขางตนทุกสาขา

2. รายละเอยีดของกรมธรรม
(CUSTOMER’S NAME) ชื่อผูเอาประกันภัย
(REF. No. 1) กรมธรรมเลขที่ เลขกรมธรรมนําหนาดวย T=9, P=1, M=2 , U=8
เลขที่ใบรับเงินชั่วคราว หมายเลขโทรศัพทมือถือ

(REF. No. 2) กรณีตัวแทน ระบุเลขที่ใบรับเงินชัว่ คราว

(REF. No. 2) กรณีลูกคา ระบุหมายเลขโทรศัพทมือถือ
หมายเลขโทรศัพทมือถือ

3. จาํนวนเงนทีิ ่ต องการชําระ

จํานวนเงิน (ตัวอักษร) จํานวนเงิน (ตัวเลข)
เลขที่เช็ค ชื่อธนาคาร / สาขา จํานวนเงิน

ชื่อผูนําฝาก เบอรโทร ลายมือชื่อเจาหนาที่