ใบหล ักฐานร ับรองความเสยี หาย ว นั ที: 04/06/2021

เลขทีเคลม: 00-AV1-2021-100003019 Virtual รถประกัน

เลขทีกรมธรรม์: 10-AV1-0003776-00000-2021-04 รถคู่กรณี
ชือผูเ้ อาประกนั / เจ้าของทร ัพย์สนิ : สุกญ
ั ญา พฤกษาพล โทร.:
ทีอยู่ : 8 ซอยบางกระดี 37
ยีห้อรถยนต์: TOYOTA รุน
่ : HILUX VIGO ประเภททร ัพย์สนิ :
เลขทะเบียน: ฒษ-3645-กรุงเทพมหานคร ระบบเกียร์: --
เลขตวั ถงั : MR0CX12G200101082 สี:
บริษท
ั ประกนั ภยั รถคูก
่ รณี :
เลขกรมธรรม์รถคูก
่ รณี : Knock for K ไม่เข ้า Knock for
nock Knock
อุบตั เิ หตุครงนี
ั ผูข
้ บั ขีรถประกนั : ถูก
ผิด
ประมาทร่วม
ไม่ทราบคู่กรณี
รอผลคดีสถานีตํารวจ ........................
รายการความเสียหาย
ลักษณะ ของความเสียหาย
ลํ าดับที รายการ ลักษณะ หมายเหตุ
A B C
1 บังโคลนหลังขวา
เก็บค่าเสียหายส่วนแรก / Excess ตามสัญญากรมธรรม์ข ้อ ........................... จํานวนเงิน ................ บาท
เจ้าของทร ัพย์สนิ ประสงค์: ให ้บริษัท ฯ จัดซ่อมให ้
จัดซ่อมเองทีอู่ โทร
ขอรับเป็ นเงินสด / เช็ค
โปรดนํ าเอกสารนีติดต่อ: อู่ / ศูนย์ซอ่ มรถยนต์ โทร ..............................
สํ านั กงานใหญ่ / สาขา ............................โทร ..............................
Email : ClaimsGarage@lmginsurance.co.th
ข ้าพเจ ้า ประมวล ปราณีตพลตรัง ในฐานะเป็ น (เจ ้าของ / ผู ้ขับขี / ผู ้รับผิดชอบ) ผู ้ขับขี ได ้ตรวจสอบรายละเอียด
ความเสียหายแล ้วขอรับรองว่าถูกต ้องตรงตามความเสียหายทีระบุไว ้จริง จึงลงลายมือไว ้เป็ นหลักฐาน
ลงชือ ................................................... ผู ้รับเอกสาร ลงชือ .................................. พนั กงานผู ้ออกเอกสาร
โทร................................................... โทร..............................

หมายเหตุ: 1. กรุณานําเอกสารนี ติดต่อตามทีระบุภายใน 30 วันนับ ตังแต่วันทีได ้รับ เอกสาร

2. หลักฐานนีไม่ใช่ใบสังซ่อม เมือรับ หลักฐานนีแล ้วต ้องติดต่อบริษั ท ฯ เพือประเมิน ค่าเสียหายและตกลงราคาก่อนซ่อม
3. หากซ่อมรถไปก่อนตกลงราคา ให ้ถือว่าท่านยินดีรบ ั ราคาทีบริษั ท ฯ พิจารณาให ้ตามทีเห็นสมควร

บริษท ั 14,15,17 และ 19 อาคารจัสมินซิต ี เลขที 2 ซอยสุขมุ วิท 23 ถนนสุขมวิท

ั แอลเอ็ มจี ประกนั ภยั จํากดั (มหาชน) ชนที
แขวงคลองเตยเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพฯ 10110 โทร 0-661-6000 โทรสาร 0-2665-2739
 หน ังสอื มอบอํานาจ
วันที ............... เดือน ............................ พ.ศ ...............
ข ้าพเจ ้า ............................................................................ อายุ ............. ปี บัตรประชาชนเลขที ................................................ อยูบ่ ้านเลขที ...
.............. หมูท
่ ี ............. แขวง/ตํ าบล ............................... เขต/อําเภอ ...............................
จังหวัด ................................. โทร ............................................................................................. ในฐานะผู ้ได ้รับความ
เสียหาย /เจ ้าของทรัพย์สนิ / ผู ้ครอบครองรถยนต์ยห ี ้อ ................................................. ทะเบียน. .........................................
เจรจาและตกลงค่าสินไหมทดแทน ลงชือในหนั งสือสัญญาประนีประนอมยอมความ
รับเงินสด หรือ รับเช็คค่าสินไหมทดแทน ยอมให ้ บริษัท แอลเอ็มจี ประกันภัย จํากัด (มหาชน)
จ่ายสังจ่ายเช็คค่าสินไหม
ทดแทน หรือ โอนเงินค่าสินไหมทดแทนเข ้าบัญชีธนาคาร โดยขอให ้สังจ่ายในนาม ..................................................................
ดํ าเนินการอืนใดทีเกียวข ้องไปในทางจําหน่ ายสิทธิของข ้าพเจ ้าทีมีต่อบริษัท แอลเอ็มจี ประกันภัย จํากัด (มหาชน) / ผู ้กระทํา
ละเมิด / นายจ ้างของผู ้กระทําละเมิดและผู ้เกียวข ้องทังหมดแทนข ้าพเจ ้าจนเสร็จสิน
ข ้าพเจ ้าขอรับผิดชอบในการใด ๆ ทีผู ้รับมอบอํานาจได ้กระทําไปตามหนั งสือมอบอํานาจนีและให ้ถือเสมือนหนึงว่าข ้าพเจ ้าได ้
กระทําไปด ้วยตนเองทุกประการและเพือเป็ นหลักฐานแห่งการนี ข ้าพเจ ้าได ้ลงลายมือชือหรือพิมพ์นิวมือ ไว ้เป็ นหลักฐานต่อหนา้
พยาน พร ้อมปิ ดอากรแสตมป์ มาด ้วยแล ้ว
ลงชือ ................................................... ผู ้มอบอํานาจ ลงชือ ................................................... ผู ้รับมอบอํานาจ

( ) ( )
ลงชือ ................................................... พยาน ลงชือ ................................................... พยาน

( ) ( )
โปรดนําเอกสารและหลกั ฐานในการติดต่อ ดังนี (ให ้เจ ้าหน ้าทีสินไหมระบุ)
ใบขับขี (พร ้อมถ่ายสํ าเนา) บัตรประชาชน (พร ้อมถ่ายสํ าเนา) สํ าเนากรมธรรม์
สํ าเนาทะเบียนรถ ใบเสนอราคาซ่อมรถยนต์ รูปถ่ายความเสียหาย
(หากซ่อมอูน่ อกเครือ)
รายการแสดงทรัพย์สนิ ทีเสียหาย ใบเสร็จรับเงินค่าซ่อมรถและใบรับรถ รูปถ่ายรถซ่อมเสร็จ
สํ าเนาใบมรณะบัตร ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล
สํ าเนาบัตรประชาขนของผู ้มอบ สํ าเนาบัตรประชาชนของผู ้รับ หนา้ บัญชีธนาคาร
อํานาจ มอบอํานาจ
สํ าเนาประจําวันข ้อเกิดเหตุ / อืนๆ
ตกลงค่าเสียหาย
ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 264 ผู ้ใดทําเอกสารปลอมหรือประทับตราปลอมหรือลงลายมือชือปลอมลงในเอกสาร โดยประการทีน่ าจะเกิดความเสียหาย
แก่ผู ้อืนหรือประชาชน ถ ้าได ้กระทําเพือให ้ผู ้หนึงผู ้ใดหลงเชือว่าเป็ นเอกสารทีแท ้จริง ฯ ผู ้นั นกระทําความ
ผิดฐานปลอมเอกสาร ต ้องระวางโทษคุกไม่เกิน 3 ปี หรือปรับไม่เกิน 6,000 บาท หรือ ทังจําทังปรับ