ทนก.

1
แบบขึ้นทะเบียนหนี้เกษตรกร หน้า 1/4

วันที่รับ....................................
รับที่.........................................
ผูร้ ับ.........................................

1 ข้ อมูลพืน้ ฐานของเกษตรกร
1. ชื่อ นาย / นาง / นางสาว ................................................................... ชื่อสกุล ..................................................................
2. หมายเลขบัตรประชาชน
3. วัน / เดือน / พ.ศ. ................................................................................. อายุ ................... ปี
4. ทีอ่ ยู่ตามทะเบียนบ้ านปัจจุบนั
บ้านเลขที่ ....................... บ้าน/ชุมชน ....................................... ซอย ............................ ถนน............................
หมู่ที่ .......................... ตาบล/แขวง ........................................ อาเภอ/กิ่งอาเภอ/เขต ...........................................
จังหวัด ............................................. รหัสไปรษณี ย ์ .............................. เบอร์โทรศัพท์ .....................................
5. อาชีพ ..................................................................................................................................................................................
6. จานวนเนือ้ ทีถ่ ือครอง จานวน .................................... ไร่ ............................... งาน ....................... ตารางวา .....................
7. จานวนสมาชิกในครัวเรือน ทั้งหมด ............................... คน
8. สังกัดองค์ กรเกษตรกร ...................................................... รหัสองค์ กรเกษตรกร

2 หนีส้ ินในระบบ
1. โครงการส่ งเสริมของรัฐ กรม ............................................................... กระทรวง .................................................
จานวน ................................ สัญญา
สถาบันการเงิน /สาขา .............................................................................................. จังหวัด ...................................................
จานวนเงินต้นตามสัญญา ...................................................... บาท สถานะหนี้ ........................................................................
สถานะหนี้ 1. หนี้ปกติ 2. หนี้ผดิ นัดชาระ 3. หนี้ดาเนินคดี 4. หนี้บงั คับคดี/ขายทอดตลาด 5.หนี้ถูกฟ้ องล้มละลาย
หลักประกันทีใ่ ช้ ในการทาสัญญากู้ยมื เงิน
1. บุคคลค้ าประกัน จานวน ................... คน [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/1]
2. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นอสังหาริ มทรัพย์ [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/2]
ประเภท โฉนด น.ส.3 ก น.ส.3 อื่นๆ (โปรดระบุ)..................................................
จานวน ............................แปลง เนื้อที่ ..........................ไร่ ...................... งาน ................... ตารางวา

3. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นสังหาริ มทรัพย์ โปรดระบุ .......................................................................

หมายเหตุ ระบุรายละเอียดโครงการใน ทนก.1/3

(พลิก)
 ทนก.1
หน้า 2/4

2. ธนาคารเพือ่ การเกษตรและสหกรณ์ การเกษตร (ธ.ก.ส.) * จานวน................................สัญญา

ธ.ก.ส. หลัก
เลขที่สญ
ั ญา เงินต้นตามสัญญา สถานะหนี้
ลาดับ สาขา จังหวัด ประกัน
1.
2.
3.
สถานะหนี้ 1. หนี้ปกติ 2. หนี้ผดิ นัดชาระ 3. หนี้ดาเนินคดี 4. หนี้บงั คับคดี/ขายทอดตลาด 5.หนี้ถูกฟ้ องล้มละลาย
หลักประกันทีใ่ ช้ ในการทาสัญญากู้ยมื เงิน
1. บุคคลค้ าประกัน จานวน ................... คน [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/1]
2. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นอสังหาริ มทรัพย์ [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/2]
ประเภท โฉนด น.ส.3 ก น.ส.3 อื่นๆ (โปรดระบุ)..................................................
จานวน ............................แปลง เนื้อที่ ..........................ไร่ ...................... งาน ................... ตารางวา
3. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นสังหาริ มทรัพย์ โปรดระบุ .......................................................................

3 . สถาบันการเงิน (ธนาคารพาณิชย์ ) * จานวน................................สัญญา

สถาบันการเงิน หลัก
เลขที่สญ
ั ญา เงินต้นตามสัญญา สถานะหนี้
ลาดับ ชื่อธนาคาร สาขา จังหวัด ประกัน
1
2
3
สถานะหนี้ 1. หนี้ปกติ 2. หนี้ผดิ นัดชาระ 3. หนี้ดาเนินคดี 4. หนี้บงั คับคดี/ขายทอดตลาด 5.หนี้ถูกฟ้ องล้มละลาย
หลักประกันทีใ่ ช้ ในการทาสัญญากู้ยมื เงิน
1. บุคคลค้ าประกัน จานวน ................... คน [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/1]
2. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นอสังหาริ มทรัพย์ [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/2]
ประเภท โฉนด น.ส.3 ก น.ส.3 อื่นๆ (โปรดระบุ)..................................................
จานวน ............................แปลง เนื้อที่ ..........................ไร่ ...................... งาน ................... ตารางวา
3. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นสังหาริ มทรัพย์ โปรดระบุ .......................................................................
* หมายเหตุ 1.ช่องสถานะหนี้และหลักประกัน ให้กรอกเฉพาะหมายเลขที่กาหนดเท่านั้น
2.ช่องหลักประกัน หากกรอกหมายเลข 1 ให้ระบุจานวนบุคคลค้ าประกัน
3.ช่องหลักประกัน หากกรอกหมายเลข 2 ให้เลือกประเภทของหลักทรัพย์ค้ าประกันและระบุจานวนเนื้อที่

(พลิก)
 ทนก.1
หน้า 3/4
4. สถาบันเกษตรกร (สหกรณ์ และกลุ่มเกษตรกรตามบัญชีรายชื่อของกรมส่ งเสริมสหกรณ์ ) *
จานวน................................สัญญา

หลัก
ชื่อกลุ่มสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร จังหวัด เลขที่สญ
ั ญา เงินต้นตามสัญญา สถานะหนี้
ลาดับ ประกัน
1
2
3
สถานะหนี้ 1. หนี้ปกติ 2. หนี้ผดิ นัดชาระ 3. หนี้ดาเนินคดี 4. หนี้บงั คับคดี/ขายทอดตลาด 5.หนี้ถูกฟ้ องล้มละลาย
หลักประกันทีใ่ ช้ ในการทาสัญญากู้ยมื เงิน
1. บุคคลค้ าประกัน จานวน ................... คน [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/1]
2. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นอสังหาริ มทรัพย์ [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/2]
ประเภท โฉนด น.ส.3 ก น.ส.3 อื่นๆ (โปรดระบุ)..................................................
จานวน ............................แปลง เนื้อที่ ..........................ไร่ ...................... งาน ................... ตารางวา
3. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นสังหาริ มทรัพย์ โปรดระบุ .......................................................................

5. นิตบิ ุคคลทีค่ ณะกรรมการกาหนด * จานวน................................สัญญา

นิติบุคคล หลัก
เลขที่สญ
ั ญา เงินต้นตามสัญญา สถานะหนี้
ลาดับ ชื่อนิติบุคคล สาขา จังหวัด ประกัน
1
2
3
สถานะหนี้ 1. หนี้ปกติ 2. หนี้ผดิ นัดชาระ 3. หนี้ดาเนินคดี 4. หนี้บงั คับคดี/ขายทอดตลาด 5.หนี้ถูกฟ้ องล้มละลาย
หลักประกันทีใ่ ช้ ในการทาสัญญากู้ยมื เงิน
1. บุคคลค้ าประกัน จานวน ................... คน [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/1]
2. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นอสังหาริ มทรัพย์ [ระบุรายละเอียดใน ทนก. 1/2]
ประเภท โฉนด น.ส.3 ก น.ส.3 อื่นๆ (โปรดระบุ)..................................................
จานวน ............................แปลง เนื้อที่ ..........................ไร่ ...................... งาน ................... ตารางวา
3. ทรัพย์สินเป็ นหลักประกันที่เป็ นสังหาริ มทรัพย์ โปรดระบุ .......................................................................

(พลิก)
 ทนก.1
หน้า 4/4

ลงชื่อ ............................................................ ความเห็นประกอบการอนุมตั ิ

(.........................................................)
ผูข้ อขึ้นทะเบียน
วันที่ ........ เดือน .....................พ.ศ. .............
ลงชื่อ ............................................................
(.........................................................)
ประธานองค์กร/ผูร้ ับมอบอานาจขององค์กร
วันที่ ........ เดือน .......................พ.ศ. ...............
เจ้าหน้าที่ผรู ้ ับแบบ.............................................
(.........................................................)
ตาแหน่ง ..........................................................
วันที่รับแบบ .....................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
อนุมตั ิ ไม่อนุมตั ิ
...........................................................
(.........................................................)
หัวหน้าสานักงานสาขาจังหวัด...............................
...............................................................................
วันที่ ........ เดือน ............................พ.ศ. ................

หมายเหตุ - การให้ขอ้ มูลไม่ตรงต่อความเป็ นจริ ง ทาให้เกิดผลกระทบต่อสิ ทธิประโยชน์และมีผล

ทางกฎหมายต่อท่าน
- การขึ้นทะเบียนหนี้เกษตรกรไม่ใช่การมีสิทธิ์ได้รับการจัดการหนี้ การจะได้รับการจัดการหนี้
ต้องเป็ นไปตามเงื่อนไขหลักเกณฑ์การจัดการหนี้
- หนี้ที่เกษตรกรจะนามาขึ้นทะเบียนเกษตรกรได้น้ นั จะต้องเป็ นหนี้อนั เนื่องมาจากการ
ประกอบเกษตรกรรมของเกษตรกรที่เป็ นสมาชิกองค์กรเกษตรกร มาตรา 37/1 ตาม
พระราชบัญญัติกองทุนฟื้ นฟูและพัฒนาเกษตรกร (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2544
- หากแบบในการกรอกข้อมูลนี้ไม่เพียงพอให้เพิ่มข้อมูลในแบบขึ้นทะเบียนเกษตรกรแผ่นอื่นได้

(พลิก)