แบบ สมพ.

4
เลขที่รับ …………………………
วันที่ …………………………….
ผูร้ ับคาร้อง....................................
(สาหรับเจ้าหน้าที่เป็ นผูก้ รอก)

คำร้ องขอหนังสื อสำคัญแสดงกำรจดทะเบียนเป็ นผู้ส่งออกผักและผลไม้

วันที่.................เดือน......................... พ.ศ. .............

เรี ยน อธิบดีกรมวิชาการเกษตร
ข้าพเจ้า (ชื่อ – สกุล ผูย้ นื่ คาขอจดทะเบียน) ............................................................................................................
ที่อยู.่ ......................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์.........................................โทรสาร........................................... E-mail address:……………………………........
มีความประสงค์จะขอหนังสื อสาคัญแสดงการจดทะเบียนเป็ นผูส้ ่ งออก ผัก-ผลไม้
 สหภาพยุโรป  นอร์ เวย์  ไอซ์แลนด์  สมาพันธรัฐสวิส  อื่นๆ .........................
โดยจดทะเบียนตามรายละเอียดดังนี้
1. ชื่ อและทีต่ ้งั สำนักงำน/บริษัทส่ งออก
ภาษาไทย (ตัวบรรจง)............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
ภาษาอังกฤษ (ตัวบรรจง).......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์..............................................โทรสาร.............................................E-mail address:..............................................
2. ชื่ อโรงคัดบรรจุท้งั หมดทีไ่ ด้ รับรอง GMP และ DOA จำกกรมวิชำกำรเกษตร และรหัสรับรอง พร้ อมสำเนำหลักฐำน
(หากที่วา่ งไม่พอให้ทาเป็ นเอกสารแนบเพิ่มเติม)
..............................................................................................................................................................................................
หมำยเหตุ : หากใช้โรงคัดบรรจุที่ไม่ได้มีชื่อจดทะเบียนพาณิ ชย์เดียวกับผูส้ ่ งออก ให้มีหนังสื อรับรองการคัดบรรจุ และ
สาเนา GMP และ DOA แนบมาด้วย
3. ชื่ อแหล่งผลิตพืชทั้งหมดทีไ่ ด้ รับรอง GAP จำกกรมวิชำกำรเกษตร และรหัสรับรอง พร้ อมสำเนำหลักฐำน (หากที่วา่ ง
ไม่พอให้ทาเป็ นเอกสารแนบเพิ่มเติม)
..............................................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลต่างๆ ที่ให้ไว้เป็ นความจริ งทุกประการ พร้อมนี้ได้แนบเอกสารประกอบคาร้องครบถ้วนแล้ว

(ประทับตราบริ ษทั ) ลงชื่อ................................................ผูย้ นื่ คาร้อง

(........................................................................)
วันที่............เดือน...........................พ.ศ. ...........
 หลักฐำนประกอบกำรยื่นร้ องขอหนังสื อสำคัญ

กรณีบุคคลธรรมดำ (ใช้ สำเนำอย่ำงละ 1 ฉบับ)

- สาเนาบัตรประชาชน
- สาเนาทะเบียนบ้าน
- สาเนาใบทะเบียนพาณิ ชย์ที่ระบุชนิดแห่งพาณิ ชยกิจว่าเป็ นผูป้ ระกอบการค้าส่ งออกสิ นค้าเกษตร

กรณีนิติบุคคล (ใช้ สำเนำอย่ำงละ 1 ฉบับ)

- สาเนาบัตรประชาชน / สาเนาทะเบียนบ้านของกรรมการผูม้ ีอานาจลงนามผูกพันบริ ษ ัท (กรณี บริ ษทั หรื อ
บริ ษ ทั มหาชน จากัด) หรื อของหุ ้นส่ วนผูจ้ ดั การ (กรณี ห้างหุ ้นส่ วนนิ ติบุ คคล) แล้วแต่ ก รณี หากเป็ น
ชาวต่างชาติ แนบหนังสื อเดินทางและใบอนุญาตทางาน
- สาเนาหนังสื อรั บรองพร้ อมวัตถุ ประสงค์ของสานักงานทะเบี ยนหุ ้นส่ วนบริ ษทั ซึ่ งออกมาแล้วไม่เกิ น 6
เดือน
- หนังสื อมอบอานาจ (กรณี ผูม้ ีอานาจลงนามให้ผูอ้ ื่นยื่นคาขอจดทะเบียนแทน) พร้ อมอากรแสตมป์ มูลค่า
30 บาท
- สาเนาบัตรประชาชน / สาเนาทะเบียนบ้าน ของผูย้ ื่นคาขอจดทะเบียน (กรณี ผมู ้ ีอานาจลงนามให้ผอู ้ ื่น ยื่นคา
ขอจดทะเบียนแทน)

หมำยเหตุ
- กรณี ต่ออายุผสู ้ ่ งออกให้นาสาเนาใบจดทะเบียนฯ ใบเก่าแนบมาด้วย (ใช้สาเนาอย่างละ 1 ชุด)
- เอกสารทุกชุดให้รับรองสาเนาถูกต้อง เซ็นชื่อผูม้ ีอานาจลงนามบริ ษทั / ห้างหุ น้ ส่ วนจากัด พร้อมประทับตรา
บริ ษทั ทุกหน้ารวมทั้งแบบฟอร์ มคาขอจดทะเบียนด้วย