เลขที่เอกสาร…..........................

แบบ กปม/ทบ ๑
(บันทึกโดยเจ้าหน้าทีบ่ ันทึกข้อมูล)
ชื่อหน่วยงานที่รับขึ้นทะเบียน
หมายเลขทะเบียนฟาร์ม คําขอขึ้นทะเบียน
...............................................
(ผู้ประกอบการประเภทเพาะเลี้ยงสัตว์น้ํา) (บันทึกโดยเจ้าหน้าที่รับขึ้นทะเบียน)
(บันทึกโดยเจ้าหน้าทีบ่ ันทึกข้อมูล) ----------------------------------------------------
๑.สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน
๒.สําเนาทะเบียนบ้าน เขียนที่……..………………...……………………….
๓.สําเนาเอกสารสิทธิใบที่ดิน วันที่……….เดือน…….…..………พ.ศ………….

๑. ข้าพเจ้า
นาย
นาง
นางสาว ……………………………………….......................................…………………………….....

ว/ด/ป เกิด................................อายุ……ปี สัญชาติ….…… เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่.…………..….. ตรอก/ซอย…………..………….……… ถนน……..……….....………. หมู่ที่……….………..
ชื่อหมู่บ้าน...............................ตําบล/แขวง………..……….…........…. อําเภอ/เขต……………….….……… จังหวัด……….…...………..
รหัสไปรษณีย์……....……….…….หมายเลขโทรศัพท์/โทรสาร………..…..…………………………………………………….……....................
E-mail Address.......................................................................................................................................................................
๒. ข้อมูลสถานที่ตั้งฟาร์ม และสํานักงาน
๒.๑ สถานที่ตั้งฟาร์ม ชื่อฟาร์ม/ชื่อผู้ประกอบการ..........................................................................................
อยู่เลขที่....................... ตรอก/ซอย.............................................. ถนน................................................ หมู่ที่.....................
ชื่อหมู่บ้าน............................... ตําบล/แขวง…….….……………..…. อําเภอ/เขต……….………..……..……… จังหวัด……ตาก…....
รหัสไปรษณีย์........................ หมายเลขโทรศัพท์/โทรสาร………..…..……………………… …………………………
หมายเหตุ : ๑. กรณีไม่มีบ้านเลขที่ ให้บันทึกเครื่องหมาย “ - ” ๒. เขตเทศบาล กรณีไม่มีหมู่ ให้บันทึกหมู่ที่ “ 0 ”
๓. กรณีฟาร์มที่มีอาณาบริเวณครอบคลุมพื้นที่มากกว่า ๑ หมู่ ให้บันทึกหมูท่ ี่มีพื้นที่ฟาร์มมากที่สุด
๓. แผนที่แสดงสถานที่ตั้งฟาร์มโดยสังเขป (ให้วาดแสดงด้านหลังกระดาษ)
จุดพิกัดฟาร์ม E……………………………………………………..N……………………………………………………….
๔. มีความประสงค์ขอขึ้นทะเบียน
๔.๑ประเภทโรงเพาะฟัก/อนุบาล
๔.๒ประเภทฟาร์มเลี้ยง
ยังชีพ
พาณิชย์
เนื้อที่ฟาร์ม(ไร่)........................... เนื้อที่เลี้ยงรวมทั้งหมด(ไร่)...............................
ชนิดสัตว์น้ํา ชนิดสัตว์ ประเภทการเลี้ยง จํานวน เนื้อที่ กําลังผลิต
(ให้บันทึกจําแนกตาม น้ํา (ให้กา ตามประเภทการเลี้ยง) หน่วย กว้าง xยาว โดยเฉลี่ย
ประเภทการเลี้ยง) ที่เลี้ยง บ่อ บ่อซีเมนต์/ นา ร่อง กระชัง ที่เลี้ยง (ตรม.) ต่อปี(กก.)
เป็นหลัก ดิน บ่อพลาสติก สวน
๑.
๒.
๓.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความทั้งหมดข้างต้นเป็นความจริงทั้งสิ้น (ลายมือชื่อ)................................................ผู้ขอ/ผู้แทน

ความเห็นเจ้าหน้าที่ผู้รับคําขอ

หลักฐานครบถ้วน

รอเอกสารเพิ่มเติม(ระบุ).........................................
(ลายมือชื่อ)................................................................
(.................................................................)
ตําแหน่ง.....................................................................
ความเห็นประมงจังหวัด
 รับขึ้นทะเบียน
(ลายมือชื่อ)...........................................................
(...........................................................)
ตําแหน่ง..................................................................
วันที่............เดือน..........................พ.ศ. .................