แบบคำร้ อง

ขอความอนุเคราะห์ สนับสนุนรถยนต์ บรรทุกน้ำ

เขียนที่.. ...........................................................
............................................................ ..
วันที่..........เดือน.................................พ.ศ. ...................
เรื่ อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนรถยนต์บรรทุกน้ำ
เรี ยน นายกองค์การบริ หารส่วนตำบลน้ำหัก
ด้ วยข้ าพเจ้ า ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว).......................................สกุล....................................................
อายุ............ปี อยูบ่ ้ านเลขที่................หมูที่ .........ตำบล.......................................อำเภอ..............................................
จังหวัด........................................โทรศัพท์..............................................มือถือ...............................................................
ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนรถบรรทุกน้ำขององค์การบริ หารส่วนตำบลน้ำหัก ไปใช้ ในการอุปโภคบริ โภค
ในครัวเรื อน จำนวน .......... คัน โดยขอสนับสนุนน้ำไปสถานที่อยูบ่ ้ านเลขที่................หมูที่
.........ตำบล.........................อำเภอ..............................................จังหวัด...........................................เบอร์
โทรศัพท์...................................................
ในวันที่............เดือน...........................พ.ศ. ............เวลา................น.
จึงเรี ยนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)............................................. ผู้ยื่นคำร้ อง
(.............................................)
วันที่ .........เดือน............................พ.ศ.................

(ลงชื่อ)........................................ ผู้รับคำร้ อง
(.............................................)
ตำแหน่ง......................................................
วันที่ .........เดือน............................พ.ศ.................

(ลงชื่อ)........................................ ผู้ขบั รถส่งน้ำ

(.............................................)
ตำแหน่ง......................................................
วันที่ .........เดือน............................พ.ศ.................

-๒-

เรี ยน นายกองค์ การบริหารส่ วนตำบลน้ำหัก คำสั่ง

- เพื่อโปรดพิจารณาและสั่งการ .......................................................................
............................................................. .......................................................................
 ...............................................................
(ลงชื่อ) ..............................................................
(....................................................)
ปลัดองค์การบริ หารส่วนตำบลน้ำหัก
................./..................../..................
(ลงชื่อ).........................................................................
(.......................................................)
นายกองค์การบริ หารส่วนตำบลน้ำหัก
.............../...................../..................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ข้ าพเจ้ าได้ รับน้ำจากองค์การบริ หารส่วนตำบลน้ำหัก เมื่อวันที่....................เดือน............................พ.ศ...................

จำนวน.............คัน
ผู้รับน้ำชำระค่าบริ การ คันละ............บาท
ไม่เก็บค่าบริ การจากผู้รับน้ำ

(ลงชื่อ)............................................ผู้รับน้ำ
(.............................................)
ตำแหน่ง......................................................
วันที่ .........เดือน............................พ.ศ.................
 ทะเบียนคุมการใช้รถบรรทุกน้ำ
องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก อำเภอคีรีรัฐนิคม จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ลำดับ รายชื่อผูข
้ อน้ำ วันเดือนปี ที่เขียนคำร้อง วันเดือนปี ที่ได้รับน้ำ/ส่ง จำนวน (คัน)
ที่ น้ำ

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12

ทะเบียนคุมการใช้รถบรรทุกน้ำ
องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก อำเภอคีรีรัฐนิคม จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ลำดับ รายชื่อผูข
้ อน้ำ วันเดือนปี ที่เขียนคำร้อง วันเดือนปี ที่ได้รับน้ำ/ส่ง จำนวน (คัน)
ที่ น้ำ

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 ทะเบียนคุมการใช้รถบรรทุกน้ำ
องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก อำเภอคีรีรัฐนิคม จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ลำดับ รายชื่อผูข
้ อน้ำ วันเดือนปี ที่เขียนคำร้อง วันเดือนปี ที่ได้รับน้ำ/ส่ง จำนวน (คัน)
ที่ น้ำ

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
ขัน
้ ตอนในการขอความอนุเคราะห์องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหักใน
การส่งน้ำเพื่อบรรเทาภัยแล้ง/อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับภารกิจ

1.เขียนคำร้องขอใช้รถบรรทุกน้ำกับเจ้าหน้าที่องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก
2.แนบเอกสารประกอบการขอ ประกอบด้วยสำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตร
ประชาชน พร้อมรับรองสำเนา
3.เจ้าหน้าที่องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก ตรวจสอบเอกสารพร้อมเสนอ
เอกสารตามขัน
้ ตอนในแบบฟอร์มให้ครบทุกคน
4..จัดส่งให้เจ้าหน้าที่องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำหัก ที่ได้รับมอบหมาย นำส่ง
น้ำตามที่ระบุไว้ตามที่เขียนไว้ในใบคำร้อง
5.เมื่อนำส่งน้ำเรียบร้อย ให้เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบในการส่งน้ำ ให้เจ้าบ้านหรือผู้
เขียนคำร้องขอใช้น้ำ เซนต์เอกสารในใบคำร้องเพื่อยืนยันว่าตนได้รับบริการน้ำ
แล้ว
ทะเบียนคำขอใช้ น้ำอุปโภคบริโภค
แบบคำขอใช้ น้ำอุปโภคบริโภค