ค ทวง น ลขท่..................................

TOI65-05796

เขียนที่ £กองทุนประกันวินาศภัย
งทุนปร นวน ศภย £ สนง........................................
General Insurance Fund R ออนไลน์
ค ทวง น จ นต ม ญญ ปร นภย
บร ท ด วนปร นภย จ ด ม ชน
วันที…่ 12 มกราคม 2565
………….เดือน…….…........…….….....พ.ศ……….......
- ข มูล ่วนตว จ น –
ข้าพเจ้าในฐานะ R ผู้เอาประกันภัย รือผู้รับประโยชน์
£ ผู้ได้รับความเสีย ายทีม่ ีสิทธิเรียกร้องตามสัญญาประกันภัย (คู่กรณีของ บริษัท เดอะวันประกันภัย จากัด (ม าชน))

นาย กฤษฎา ตรีบุสยะรัตน์

ชื่อ-สกุล.........................………….……………………….…………..……….…………...........................………………….….….……อายุ 37
…........................ปี
เลขที่บัตรประชาชน 1 - 1 0 1 8 - 0 0 0 5 6 - 3 4 - 3 เลขทะเบียนนิติบุคคล..........................................
ท่ ยู่ท่ตดต่ ไดจรง
421/26
เลขที่.................................... มู่ที่.............. มู่บ้าน/อาคาร.............................................ซอย……....….........……ถนน…….………............ กาแพงเพชร 6
ดอนเมือง ดอนเมือง
ตาบล/แขวง...…............................................…อาเภอ/เขต……........…....................................…จั กรุงเทพม านคร
ง วัด...............................................
10210
ร ัสไปรษณีย์.........................โทรศั 0897786666
พท์…...…………........….......…..….......…มือถือ..................................................................................
Foggy129@hotmail.com
Email..............................................................................................................................................................................................

- ข มูลผูท รแทน จ น –
ข้าพเจ้าในฐานะ £ ผู้รับมอบอานาจ £ ผู้แทนโดยชอบธรรมของเจ้า นี £ ผู้จัดการมรดกตามคาสั่งศาล
£ ทายาทโดยธรรม (กรณีไม่ได้ร้องขอต่อศาลใ ้แต่งตังผู้จัดการมรดก)
ชื่อ-สกุล.........................………….……………………….…………..……….…………...........................………………….….….……อายุ…........................ปี
เลขที่บัตรประชาชน - - - - เลขทะเบียนนิติบุคคล..........................................
ท่ ยู่ท่ตดต่ ไดจรง
เลขที่.................................... มู่ที่.............. มู่บ้าน/อาคาร.............................................ซอย……....….........……ถนน…….………............
ตาบล/แขวง...…............................................…อาเภอ/เขต……........…....................................…จัง วัด...............................................
ร ัสไปรษณีย์.........................โทรศัพท์…...…………........….......…..….......…มือถือ..................................................................................
Email..............................................................................................................................................................................................

ปร ภทค่ นไ มทดแทน มร ยล ยดดงต่ ไปน โปรดร บุใ ชด จน

£ ค่ารักษาพยาบาล จานวน 0.00 บาท
£ ค่าชดเชยทุพพลภาพ จานวน 0.00 บาท
£ ค่าปลงศพ จานวน 0.00 บาท
£ ค่าซ่อมรถ /ค่าซ่อมทรัพย์สิน จานวน 0.00 บาท
£ ค่าลากรถ จานวน 0.00 บาท
£ ค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถ จานวน 0.00 บาท
£ นีตามคาพิพากษา/อนุญาโตตุลาการ จานวน 0.00 บาท
R อื่นๆ ค่าสินไ มทดแทน จานวน 100,000.00 บาท
100,000.00
รวม ปนจ นวน งนทง น..............................................................บ นึ่งแ นบ ทถวน
ท ............................................................................................
 น้าที่ 2 ค ทวง น ลขท่..................................
TOI65-05796

ร ล ฐ นข ง จ น
* รณ จ น ปนบุคคลธรรมด รบร ง น ถู ต ง * รณ จ น ปนนตบุคคล รบร ง น ถู ต ง
R สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน £ สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนกรรมการผู้มีอานาจ
£ สาเนา นังสือเดินทาง/ใบสาคัญประจาตัวคนต่างด้าว £ นังสือรับรองนิติบุคคล (นายทะเบียนรับรองไม่เกิน 3 เดือน)
£ สาเนาทะเบียนบ้าน £ สาเนาใบอนุญาตใ ้ประกอบกิจการสถานพยาบาล
£ สาเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล £ สาเนา น้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
£ สาเนาใบมรณบัตร £ อื่นๆ
£ สาเนาใบสาคัญการสมรส
£ สาเนา น้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
ร ล ฐ นข ง ผูรบม บ น จ /ผูแทนโดยช บธรรม /ผูจด รมรด /ท ย ทโดยธรรม
£ นังสือมอบอานาจ พร้อมติดอากรแสตมป์ 30 บาท (กรณีนิติบุคคลใ ้ประทับตรานิติบุคคลด้วย)
£ สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน (ของผู้รับมอบอานาจ/ผู้แทนโดยชอบธรรม/ผู้จัดการมรดก/ทายาทโดยธรรม)
£ คาสั่งศาลแต่งตังผู้จัดการมรดก (ฉบับเจ้า น้าที่รับรอง)
£ กรณีไม่ได้ร้องขอต่อศาลใ ้แต่งตังผู้จัดการมรดก ต้องนาส่งบัญชีเครือญาติ และ นังสือยินยอมทายาท
ร ล ฐ นแ ่ง น
£ ต้นฉบับกรมธรรม์ประกันภัยของ บริษัท เดอะวันประกันภัย จากัด (ม าชน) / สาเนากรมธรรม์ประกันภัยของรถยนต์คู่กรณี
£ สาเนาสมุดคู่มือจดทะเบียนรถยนต์
£ ใบนัดรับเงินค่าสินไ มทดแทน / ใบอนุมัติจ่ายค่าสินไ มทดแทน / บันทึกตกลงค่าสินไ มทดแทน
£ รายงานประจาวันเกี่ยวกับคดี
£ รูปถ่ายความเสีย ายของทรัพย์สิน ก่อนซ่อมและ ลังซ่อม
£ ใบเสร็จรับเงิน / ใบเสนอราคา / ใบอนุมัติซ่อม
£ ใบรับรองแพทย์
£ ต้นฉบับใบเคลม / ใบแจ้งความเสีย าย / ใบติดต่อ
£ สาเนาคาฟอง ท้ายฟอง และสาเนาคาพิพากษาศาล (ฉบับเจ้า น้าที่รับรอง) /สาเนาคาชีขาดของอนุญาโตตุลาการ
£ ใบสาคัญคดีถึงที่สุด (ฉบับเจ้า น้าที่รับรอง)
R เอกสารอื่นๆ (ระบุ)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้ายังไม่ได้รับเงินค่าสินไ มทดแทนใดๆจากบริษัท รือคู่กรณีแต่อย่างไร และขอรับรองว่าข้อความและเอกสาร ลักฐานคา
ทวง นีดังกล่าวถูกต้องเปนความจริงทุกประการ ากพบว่าเอกสาร ลักฐานคาทวง นีดังกล่าวไม่ถูกต้องตามความเปนจริง ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบแต่เพียงผู้เดียว
และใ ้ถือว่าข้าพเจ้าไม่เคยยื่นคาขอทวง นีต่อกองทุนประกันวินาศภัย

ลงชื่อ.........................................................เจ้า นี ว่ นข ง จ น ท่ผูรบค ทวง น

บันทึกความเ ็น กรณีเจ้า นีนาส่งเอกสาร ลักฐานไม่ครบถ้วน
-
...........................................................................................................
(.........................................................)
..................................................................................................
ากท่านเปลี่ยนแปลงที่อยู่ รือเปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์ โปรดรีบแจ้ง ......................................................................................................
กองทุนประกันวินาศภัย ลงชื่อ........................................................เจ้า น้าที่

ท่านสามารถสอบถามความคืบ น้าได้ที่ กองทุนประกันวินาศภัย เลขที่ 1010 อาคารชินวัตรทาวเวอร์ 3 ชัน 15 ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงจตุจักร

เขตจตุจักร กรุงเทพม านคร 10900 มายเลขโทรศัพท์ 0 2791 1444 ต่อ 11-15 และ 21-24 โทรสาร 0 2791 1444 ต่อ 25 ทุกวันจันทร์ถึงวันศุกร์ ตังแต่เวลา
08.30 - 16.30 นาฬิกา (วันและเวลาราชการ) รือทาง www.gif.or.th