TPIDKST2310 ใบสมัครบัตรเครดิต กรุงศรี OCT2023 Krungsricard.

com 4 3 3

สำหรับพนักงาน โปรดกรอกข้อมูลด้วยตัวบรรจงให้ครบถ้วน

ชื่อพนักงานขาย................................................................................................ รหัสสาขา 0 0 0 0 รหัสพนักงานขาย

ประเภทใบสมัคร : App Normal Income Refer

สำหรับเจาหนาที่ APP NO : .................................................................CL .................................................... CA .................................................... EX ....................................................

โปรดระบุบัตรที่ท่านต้องการสมัคร (เพียงบัตรเดียว)

บัตรเครดิต กรุงศรี ซิกเนเจอร* บัตรเครดิต กรุงศรี นาว แพลทินัม** บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ ไฟนเนส บัตรเครดิต เอไอเอ วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี วีซา แพลทินัม บัตรเครดิต กรุงศรี เลดี้ ไทเทเนี่ยม บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ วีซา บัตรเครดิต กรุงศรี แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด
บัตรเครดิต กรุงศรี เจซีบี แพลทินัม บัตรเครดิต โฮมโปร วีซา แพลทินัม บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ เจซีบี วีซา แพลทินัม
*สำหรับบัตรเครดิต กรุงศรี ซิกเนเจอร มีคาธรรมเนียมรายป 4,280 บาท (รวม vat 7%) ในกรณีที่สมาชิกมียอดใชจายนอยกวา 300,000 บาทตอ 12 รอบบัญชี , **บัตรเครดิต กรุงศรี นาว แพลทินัม สมัครไดเฉพาะบัตรหลักเทานั้น
ข้อมูลส่วนตัว นาย นาง นางสาว อื่นๆ ......................... ชื่อ..........................................................................นามสกุล................................................................

ชือ่ และนามสกุลภาษาอังกฤษระบุตามหนังสือเดินทาง*
*หากรายละเอียดที่ทานระบุยาวเกิน 20 ตัวอักษร บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการกำหนดชื่อและนามสกุลที่จะพิมพบนบัตรหรือกรณีทท่ี า นไมไดแจงชือ่ และนามสกุลในชองนี้ บริษทั ฯ จะกำหนดใหตามชือ่ และนามสกุลภาษาไทยที่ทานระบุ
วัน/เดือน/ป พ.ศ.เกิด / / บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่
หนังสือเดินทาง เลขที่ ............................................................................... สัญชาติ ............................................................. โทรศัพทมือถือ*........................................................................
สมัครรับใบแจงยอดทาง E-mail และบริการกรุงศรีออนไลน “ขาพเจาประสงคที่จะรับใบแจงยอดบัญชีผานชองทางอิเล็กทรอนิกส ไดแก อีเมล (e-mail) และ/หรือ แอปพลิเคชัน UCHOOSE (ถามี)
ตามเงื่อนไขการใชบริการใบแจงยอดบัญชีอิเล็กทรอนิกสที่ปรากฏบนเว็บไซตของบริษัท”
อีเมล* ......................................................................................................................................................................................................................................................................
สถานที่ในการส่งเอกสาร (บัตร และเอกสารอื่นๆ) ที่อยูปจจุบัน ที่ทำงาน
ที่อยู่ปัจจุบัน ที่อยูปจจุบันตรงกับขอมูลทะเบียนบาน ใช ไมใช
บานเลขที่............................. หมูที่........... ชื่อหมูบาน/อาคารชุด..........................................................ชั้น......................เลขที่หอง.............................ซอย......................................................
แยกที่...................................................................ถนน.................................................................แขวง/ตำบล..................................................เขต/อำเภอ...................................................
จังหวัด..............................................................................................รหัสไปรษณีย...............................โทรศัพท(บาน)*...............................................................ตอ.....................................
ประเภทที่อยูอาศัย บานตนเอง บานบิดา-มารดา อาศัยญาติ/สมาชิกในครอบครัว บานพักสวัสดิการ บานตนเองผอนชำระ บานเชา

ข้อมูลการทำงานและรายได้

ประเภทอาชีพ เจาของกิจการ พนักงานบริษัท ขาราชการ รัฐวิสาหกิจ ตัวแทนขาย อาชีพอิสระ/วิชาชีพ อื่นๆ..................................................

ชื่อกิจการ/ที่ทำงาน.............................................................................................................................ประเภทธุรกิจ........................................................................................................
เลขที่..................... หมูที่................... อาคาร................................................................................................................ชั้น..............เลขที่หอง............... ซอย.................................................
แยกที่.............. ถนน.....................................................แขวง/ตำบล..................................................เขต/อำเภอ........................................... จังหวัด.............................................................
รหัสไปรษณีย...................... โทรศัพท*................................................ตอ................ เวลาที่สะดวกใหติดตอ ............ถึง.............น. ตำแหนง.........................................................................
แผนก/ฝาย.................................................................................................... รายไดประจำตอเดือน.......................................................บาท/เดือน อายุงาน....................ป...................เดือน
*บริษทั ฯ จะใชหมายเลขโทรศัพท หมายเลขโทรศัพทมอื ถือ และ/หรือ ทีอ่ ยูอ เิ ล็กทรอนิกส (e-mail address) ทีใ่ หไวขา งตนนีใ้ นการแจงขอมูลการขอสินเชือ่ การแจงวงเงินทีผ่ สู มัครไดรบั การอนุมตั ิ หรือขาวสารอืน่ ๆรวมทัง้ การติดตามทวงถามหนีค้ า งชำระ (หากมี) โดยระบุจำนวนเงินคางชำระได

ข้อมูลบัตรเสริม ชื่อและนามสกุลบัตรหลัก ชื่อ.................................................................................................นามสกุล..........................................................................................

หมายเลขบัตรหลัก หมายเลขโทรศัพทบัตรหลัก ...............................................................................

ชื่อและนามสกุลบัตรเสริม นาย นาง นางสาว อื่นๆ ......................... ชื่อ..............................................................................นามสกุล.......................................................

ชือ่ และนามสกุลภาษาอังกฤษระบุตามหนังสือเดินทาง*
*หากรายละเอียดที่ทานระบุยาวเกิน 20 ตัวอักษร บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการกำหนดชื่อและนามสกุลที่จะพิมพบนบัตรหรือกรณีทท่ี า นไมไดแจงชือ่ และนามสกุลในชองนี้ บริษทั ฯ จะกำหนดใหตามชือ่ และนามสกุลภาษาไทยที่ทานระบุ

วัน/เดือน/ป พ.ศ.เกิด / / บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่

หนังสือเดินทาง เลขที่ ............................................................................... สัญชาติ ............................................................. โทรศัพทมือถือ*..........................................................................

ผูถือบัตรตองการใหบัตรเสริมรวมใชวงเงินได (%ของวงเงินบัตรหลัก) 100% 50% 25% 10% บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการอนุมัติใหวงเงินบัตรเสริมขั้นต่ำที่ 10,000 บาท
 ข้อมูลทางกฏหมายและคำยินยอมของผู้สมัคร

ขาพเจาและ/หรือผูส มัครบัตรเสริม (“ขาพเจา”) ขอรับรองวาขอมูลและรายละเอียดทีร่ ะบุในใบสมัครนีเ้ ปนความจริงทุกประการ ขาพเจาตกลงสงมอบเอกสารทีเ่ กีย่ วของ

กับการขอสินเชือ่ นี้ โดยขาพเจายินยอมให บริษทั บัตรกรุงศรีอยุธยา จำกัด (บริษทั ฯ) ทำการเปดเผย แลกเปลีย่ น สง และ/หรือโอนขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาและขอมูล
อืน่ ใดทีเ่ กีย่ วของกับขาพเจาแกบริษทั ทีอ่ ยูใ นกลุม ธุรกิจทางการเงินของธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) อางอิงรายชือ่ ในเว็บไซต https://www.krungsri.com/th/
about-krungsri/about-us/subsidiaries ผูใ หบริการภายนอก ตัวแทนของผูใ หบริการผูร บั จางชวงงานตอ หนวยงานราชการตามกฎหมาย บริษทั พันธมิตรตลอดจนเปดเผย
หรือแลกเปลี่ยนขอมูลของขาพเจากับขอมูลที่มีอยูในฐานขอมูลของบริษัทฯ และบริษัทพันธมิตรทางธุรกิจที่ออกผลิตภัณฑรวมกันในลักษณะ co-brand ที่เกี่ยวของกับ
ผลิตภัณฑทข่ี า พเจาสมัครเทานัน้ เชน บริษทั โฮม โปรดักส เซ็นเตอร จำกัด (มหาชน) บริษทั สยาม ทาคาชิมายา (ประเทศไทย) จำกัด บริษทั เอไอเอ จำกัด หรือ บริษทั
แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด ฟุตบอล คลับ จำกัด แลวแตกรณี รวมถึงผูร บั โอนสิทธิและ/หรือหนาทีจ่ ากนิตบิ คุ คลดังกลาว สถาบันการเงินตางๆ บริษทั ซึง่ เปนผูใ หบริการบริหาร
ความเสีย่ ง หรือผูป ระกอบธุรกิจเกีย่ วกับการจัดเก็บหรือประมวลผลขอมูล และบริษทั ผูใ หบริการเพือ่ สนับสนุนการใหบริการของบริษทั ฯ ไมวา จะเพือ่ ประกอบการพิจารณา
คำขอรับเงินสินเชือ่ และการประเมินเครดิตของขาพเจา การปฏิบตั ติ ามสัญญาระหวางบริษทั ฯ กับขาพเจาการพิสจู นตวั ตนหรือยืนยันตัวตนของขาพเจาทางดิจทิ ลั ตลอดจน
เพื่อวัตถุประสงคในการบอกกลาว การติดตามทวงถามหนี้ และการปฏิบัติตามกฎหมาย

ขาพเจารับทราบและตกลงวาบริษทั ฯ อาจมอบหมายใหบคุ คลอืน่ ดำเนินการติดตามทวงถามหนีแ้ ทนบริษทั ฯ อีกทัง้ ยินยอมใหบริษทั ฯ และ/หรือตัวแทนของบริษทั ฯ

ทำการติดตอ เปดเผยขอมูล และ/หรือขอมูลเกีย่ วกับหนีส้ นิ ของขาพเจาใหกบั บุคคลทีไ่ ดรบั มอบหมายเพือ่ ประโยชนในการติดตามทวงถามหนีข้ องขาพเจา รวมถึงตกลง
ใหบริษัทฯ สามารถรับชำระหนี้ของขาพเจาจากบุคคลอื่นไดตามที่เห็นสมควร

ขาพเจายินยอมผูกพันตามขอกำหนดและเงื่อนไขการใชบัตรเครดิตของบริษัทฯ ซึ่งขาพเจาสามารถตรวจสอบไดผานทางเว็บไซตของบริษัทฯ และ/หรือชองทางอื่น

ทีบ่ ริษทั ฯ จัดใหมขี น้ึ เวนแตขา พเจาจะทำการยกเลิกการใชสนิ เชือ่ โดยแจงไปยังบริษทั ฯ ทัง้ นี้ ขาพเจายอมรับวาบริษทั ฯ มีสทิ ธิโดยชอบทีจ่ ะปฏิเสธใบสมัครของขาพเจา
โดยขาพเจาสามารถขอเอกสารประกอบใบสมัครคืนไดภายใน 30 วัน นับจากวันทีบ่ ริษทั ฯ ปฏิเสธใบสมัครของขาพเจา

ขาพเจาขอรับรองวาไดอานและเขาใจประกาศการคุมครองขอมูลสวนบุคคลของบริษัทฯ เรียบรอยแลว ทั้งนี้ บริษัทฯ จัดไวที่ https://www.krungsricard.com/th/

pdpa/privacynotice-customer.html โดยสามารถเขาดูดวยการสแกน QR Code ที่ปรากฏในใบสมัครนี้ BCC0322
โปรดอานนโยบายความเปนสวนตัว

ข้อควรระวัง!! บัตรเครดิตมีดอกเบี้ย หากจายไมครบหรือจายชา จะถูกเรียกเก็บดอกเบี้ย

และคาธรรมเนียม โปรดทำความเขาใจผลิตภัณฑและเงื่อนไขกอนลงนาม

...................................................................................... ............../............../.............. ...................................................................................... ............../............../..............

ลายเซ็นผูส มัครบัตรหลัก วันที่ ลายเซ็นผูส มัครบัตรเสริม วันที่

ความยินยอมในการจัดทำแบบจำลองด้านเครดิต

ขาพเจา (ผูส มัครสินเชือ่ /เจาของขอมูล) ยินยอมให บริษทั บัตรกรุงศรีอยุธยา จำกัด ซึง่ เปนสมาชิกของบริษทั ขอมูลเครดิต นำขอมูลของขาพเจาทีไ่ ดรบั จากบริษทั
ขอมูลเครดิต เฉพาะสวนทีไ่ มสามารถระบุตวั ตน เชน ชือ่ นามสกุล เลขประจำตัวประชาชนรวมถึงขอมูลอืน่ ใดทีส่ ามารถระบุวา เปนขาพเจาไดไปใชเปนปจจัยหนึง่ ในการจัดทำ
แบบจำลองดานเครดิตตามกฎหมายวาดวยการประกอบธุรกิจขอมูลเครดิตกำหนดเทานั้น และใหคูฉบับและบรรดา สำเนา ภาพถาย ขอมูลอิเล็กทรอนิกส หรือโทรสารที่
ไดทำซ้ำขึน้ จากหนังสือใหความยินยอมฉบับนี้ โดยการถายสำเนา ถายภาพ หรือบันทึกไวไมวา ในรูปแบบใดๆ ใหถอื เปนหลักฐานในการใหความยินยอมของขาพเจาเชนเดียวกัน
ทัง้ นี้ ขาพเจาทราบวาเจาของขอมูลมีสทิ ธิทจ่ี ะใหความยินยอมหรือไมกไ็ ดและเมือ่ ใหความยินยอมแลว เจาของขอมูลจะแจงความประสงคไมใหความยินยอมอีกตอไปก็ได
0417

...................................................................................... ............../............../..............

ลายเซ็นผูใ หความยินยอม วันที่

 แบบฟอร์มขอความยินยอมเกี่ยวกับข้อมูล
เพื่อสิทธิประโยชน์ในการได้รับข่าวสาร ข้อมูลและสิทธิพิเศษที่คัดสรรมาสำหรับลูกค้าด้วยบริการที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย

“ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) และบริษัทในกลุมธุรกิจทางการเงินของธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)” (รวมเรียกวา “กลุมกรุงศรี”*) ใหความสำคัญเกี่ยวกับความปลอดภัยของขอมูลของคุณ

และเพือ่ ใหคณุ มัน่ ใจวา กลุม กรุงศรีมคี วามมุง มัน่ ทีจ่ ะใหความคุม ครองและดำเนินการดวยความรับผิดชอบตอการเก็บรวบรวม ใช เปดเผย และโอนขอมูลของคุณ กลุม กรุงศรีจงึ ขอความยินยอมจากคุณ ดังนี้
ชื่อ-นามสกุล ....................................................................................................... บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่
หนังสือเดินทาง เลขที่ ................................................................................................................................ อื่นๆ ...................................................................................................................

โปรดทำเครื่องหมายใน เพื่อใหความยินยอม
การที่คุณไมทำเครื่องหมายในชอง ไมถือวาคุณถอนคำยินยอมเดิมที่เคยใหไวแกกลุมกรุงศรีกอนหนานี้ หากคุณประสงคจะถอนคำยินยอมเดิมดังกลาวนั้น คุณสามารถแจงความประสงคในการ
ใชสิทธิดังกลาวไดที่ชองทางดังตอไปนี้
• ผลิตภัณฑบัตรเครดิต และผลิตภัณฑสินเชื่อ ผานศูนยบริการสมาชิก หรือแอปพลิเคชัน UCHOOSE
• ผลิตภัณฑประกันภัย ประกันชีวิต ผาน บริษัท กรุงศรี เจเนอรัล อินชัวรันส โบรกเกอร จำกัด หรือ บริษัท กรุงศรี ไลฟ แอสชัวรันส โบรกเกอร จำกัด โทร 02-777-1900
สวนที่ 1 : เพื่อแจงสิทธิพิเศษที่คัดสรรมาสำหรับลูกคา และนำเสนอ ผลิตภัณฑ ขาวสาร ขอมูลและสิทธิประโยชนตางๆ
การแสดงความประสงคในสวนนีไ้ มมผี ลกระทบตอการพิจารณาอนุมตั คิ ำขอสมัครใชผลิตภัณฑและบริการของคุณ
เพื่อแจงสิทธิพิเศษที่คัดสรรมาสำหรับลูกคาของกลุมกรุงศรี ใหไมพลาดโอกาสรับขาวสาร ขอมูลเกี่ยวกับสิทธิประโยชนและโปรโมชั่นพิเศษ ขอเสนอผลิตภัณฑและบริการ การเขารวมกิจกรรม
ที่คัดสรรเพื่อคุณและลูกคาของกลุมกรุงศรี คุณยินยอมใหกลุมกรุงศรีเก็บรวบรวมและใชขอมูลของคุณ ที่ไดรับจากคุณโดยตรงหรือจากแหลงอื่น เพื่อการวิเคราะหและเขาใจกลุมลูกคาเปาหมาย
การสงเสริมการขายหรือประชาสัมพันธผลิตภัณฑและบริการ และเปดเผยขอมูลเพื่อวัตถุประสงคดังกลาว ใหแก ยินยอม
1.1 บริษทั ในกลุม กรุงศรี* 2.01.02
(รายชือ่ บริษทั ในกลุม กรุงศรี ระบุไวในเอกสารแนบทายของประกาศการคุม ครองขอมูลสวนบุคคลตาม QR Code นี)้
1.2 พันธมิตรของกลุม กรุงศรี** 2.01.02
หมายเหตุ: *รายชือ่ ของบริษทั ในกลุม กรุงศรี ระบุไว ในเอกสารแนบทายของประกาศการคุม ครองขอมูลสวนบุคคลตาม URL นี้ https://www.krungsricard.com/th/pdpa/privacynotice-customer.html
**พันธมิตรของกลุม กรุงศรี ไดแก ประเภทกิจการดานการประกันภัย: 1) บมจ. เอไอจี ประกันภัย (ประเทศไทย), 2) บจก. เอไอเอ, 3) บมจ. เจนเนอราลี่ ประกันชีวติ (ไทยแลนด), 4) บมจ. ชับบ ไลฟ แอสชัวรัสช,
5) บมจ. ชับบสามัคคีประกันภัย, 6) บมจ. ซิกนาประกันภัย, 7) บมจ. ไทยประกันชีวติ , 8) บมจ. อลิอนั ซ อยุธยา ประกันชีวติ , 9) บมจ. อลิอนั ซ อยุธยา ประกันภัย, 10) บมจ. เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย),
11) บมจ. พรูเด็นเชียล ประกันชีวติ (ประเทศไทย), 12) บมจ. เจนเนอราลี่ ประกันภัย (ไทยแลนด), 13) บมจ. แอกซาประกันภัย 14) บมจ. ทิพยประกันภัย ประเภทกิจการดานการเงินอืน่ ๆ: บจก. จีฟน เซอรวสิ เซส (ที)
ประเภทกิจการดานเทคโนโลยีสารสนเทศและการสือ่ สาร: บมจ. แอดวานซ อินโฟร เซอรวสิ ประเภทกิจการดานการขนสง/การพาณิชยอเิ ล็กทรอนิกส: บจก. แฟลช เอ็กซเพรส
ทั้งนี้ ในกรณีที่มีการเพิ่มรายชื่อผูรับขอมูลในประเภทกิจการที่คุณใหความยินยอมไว กลุมกรุงศรีจะแจงรายชื่อผูรับขอมูลที่เพิ่มขึ้นใหคุณทราบผานชองทางที่กลุมกรุงศรีและ/หรือหนวยงานทางการกำกับกำหนด พรอมทั้งแจงสิทธิและ
ชองทางในการปฏิเสธการเปดเผยขอมูลใหแกผูรับขอมูลที่เพิ่มขึ้นนั้น ซึ่งหากคุณไมปฏิเสธภายใน 30 (สามสิบ) วันนับแตวันที่ไดรับแจงจากกลุมกรุงศรี จะถือวาคุณตกลงใหกลุมกรุงศรีเปดเผยขอมูลใหแกผูรับขอมูลที่เพิ่มขึ้นนั้นได
สวนที่ 2 : เพื่อใหคุณไดรับบริการที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
ขอมูลของคุณดังตอไปนีม้ คี วามสำคัญในการใหคณ ุ ไดรบั บริการทีม่ ปี ระสิทธิภาพและปลอดภัยจากกลุม กรุงศรี หากคุณไมใหความยินยอมในสวนนี้ อาจสงผลใหคณ ุ ไมสามารถ
ไดรบั บริการทีจ่ ำเปนตองใชขอ มูลนัน้ ๆ ได ยินยอม
2.1 เพือ่ ใหคณุ สะดวกและปลอดภัย ดวยการใชขอ มูลชีวภาพของคุณ (เชน ขอมูลภาพจำลองใบหนา ขอมูลจำลองลายนิว้ มือ) ในการระบุและพิสจู นตวั ตนทางอิเล็กทรอนิกส
(Electronic Know Your Customer (E-KYC)) การสรางและใชลายมือชือ่ อิเล็กทรอนิกสในการทำธุรกรรมตางๆ (Electronic Signature and Electronic Transaction)
สำหรับผลิตภัณฑหรือบริการทีค่ ณุ สมัครไว คุณยินยอมใหกลุม กรุงศรี เก็บรวบรวมและใชขอ มูลชีวภาพของคุณ ทีไ่ ดรบั จากคุณโดยตรงหรือจากแหลงอืน่ และเปดเผยขอมูล
ชีวภาพดังกลาวใหแกผใู หบริการทีค่ ณุ สมัครผลิตภัณฑหรือบริการไว และหนวยงานทีไ่ ดรบั มอบหมายจากกลุม กรุงศรี*** 2.01.02
2.2 เพือ่ การใหบริการทีเ่ หมาะสมกับศาสนาของคุณ และการยืนยันตัวตนของคุณตอกลุม กรุงศรี คุณยินยอมใหกลุม กรุงศรีเก็บรวบรวม ใช และ/หรือ เปดเผยขอมูลของคุณ
เกีย่ วกับ ศาสนา หมูโ ลหิต ซึง่ ปรากฏอยูใ นสำเนาหรือรูปถายของบัตรประชาชนของคุณ 2.01.02
2.3 เพือ่ ใหคณุ ไดรบั บริการทีม่ ปี ระสิทธิภาพและเหมาะสมสำหรับคุณ คุณยินยอมใหกลุม กรุงศรี เปดเผย สงหรือโอนขอมูลของคุณไปยังตางประเทศ ใหแก (1) หนวยงานอืน่
ที่ไดรับมอบหมายจากกลุมกรุงศรี*** (2) MUFG Bank, Ltd. และบริษัทในเครือของ MUFG Bank, Ltd.**** รวมทั้งบริษัทแม ซึ่งไดแก มิตซูบิชิ ยูเอฟเจ ไฟแนนเชียล กรุป
เพือ่ วัตถุประสงคโดยชอบดวยกฎหมายและการควบคุมภายในตามเงือ่ นไขทีก่ ำหนดไวในประกาศการคุม ครองขอมูลสวนบุคคลของกลุม กรุงศรี 2.01.02
2.4 เพือ่ ใหคณุ สะดวกในการจัดทำสัญญาหรือใชบริการกับกลุม กรุงศรี คุณยินยอมใหกลุม กรุงศรีเก็บรวบรวม ใช และ/หรือ เปดเผยขอมูลของคุณ เกีย่ วกับความพิการ 2.01.02
คุณไดอานและรับทราบรายละเอียดตางๆ เกี่ยวกับการขอความยินยอม และเขาใจวาสามารถใชสิทธิถอนความยินยอมเมื่อใดก็ได ทั้งนี้ คุณสามารถศึกษา
รายละเอียดเกีย่ วกับการเก็บรวบรวม ใช หรือเปดเผยขอมูลสวนบุคคลของกลุม กรุงศรี และสิทธิตา งๆ ของคุณ รายละเอียดตามทีร่ ะบุไวในประกาศการคุม ครอง
ขอมูลสวนบุคคลของบริษัท บัตรกรุงศรีอยุธยา จำกัด ที่ https://www.krungsricard.com/th/pdpa/privacynotice-customer.html
ขาพเจาใหความยินยอมตามที่ระบุขางตนและรับทราบประกาศการคุมครองขอมูลสวนบุคคลของกลุมกรุงศรีแลว

...........................................................................................................

( ..................................................................................................... )

ลายมือชือ่ เจาของขอมูลสวนบุคคล
หมายเหตุ : ***หนวยงานทีไ่ ดรบั มอบหมายจากกลุม กรุงศรี คือ ผูใ หบริการภายนอกของกลุม กรุงศรี (outsourcer) ตัวแทนของกลุม กรุงศรี (agent) ผูร บั จางชวงงานตอของกลุม กรุงศรี (subcontractor)
****บริษทั ในเครือของ MUFG Bank, Ltd. หมายถึง: 1.บริษทั ที่ MUFG Bank, Ltd. เปนผูถ อื หุน โดยทางตรงหรือทางออมรวมกันมากกวา 20% ของหุน ทีม่ สี ทิ ธิออกเสียงทัง้ หมด หรือ 2. บริษทั ที่ MUFG Bank, Ltd.
เปนผูถ อื หุน โดยทางตรงหรือทางออมรวมกันตัง้ แต 15% แตนอ ยกวา 20% ของหุน ทีม่ สี ทิ ธิออกเสียงทัง้ หมด และมีอำนาจควบคุมกิจการหรือมีอทิ ธิพลอยางมีนยั สำคัญตอบริษทั เชน มีอำนาจควบคุมการแตงตัง้
หรือถอดถอนกรรมการของบริษทั มีอำนาจควบคุมในการกำหนดนโยบายทีส่ ำคัญทางดานการเงิน การลงทุน การดำเนินธุรกิจ และการวางแผนกลยุทธตา งๆของบริษทั หรือ 3.บริษทั ที่ MUFG Bank, Ltd.
เปนผูถ อื หุน โดยทางตรงหรือทางออมรวมกันแลวมากกวา 20% ของหุน ที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมด และมีอำนาจควบคุมกิจการหรือมีอิทธิพลอยางมีนัยสำคัญตอบริษัทเชนเดียวกับขอ 2 ขางตน
 ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลทางโทรสาร

ทำที่ วันที่ เดือน พ.ศ. 25

วิธีการใหความยินยอมทางโทรสาร
1. ผูใหความยินยอมตองกรอกขอความถูกตองครบถวนและ
ลงลายมือชื่อ
2. ผูใ หความยินยอมตองแนบเอกสารดังนีม้ าพรอมโทรสารดวย
บุคคลธรรมดา • สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนทีผ่ ใู หความ
ยินยอมลงลายมือชื่อรับรอง
3. ผูใ หความยินยอมอาจสงโทรสารดวยตัวเองหรือมอบหมาย
ใหผูใดเปนผูสงแทนก็ได
เงื่อนไขในการใหความยินยอมทางโทรสาร
1. การใหความยินยอมทางโทรสารเปน “ขอมูลอิเล็กทรอนิกส”
หรือเปนขอความทีไ่ ดสราง สง รับ เก็บรักษา หรือประมวลผล
ดวยวิธกี ารทางอิเล็กทรอนิกส ซึง่ หามมิใหผใู หความยินยอม
ปฏิเสธความมีผลผูกพันและการบังคับใชทางกฎหมายของ
ขอความใดเพียงเพราะเหตุทข่ี อ ความนัน้ อยูใ นรูปของขอมูล
อิเล็กทรอนิกส
2. การใหความยินยอมทางโทรสารนีจ้ งึ มีผลเปนการใหความ
ยินยอมตามกฎหมายวาดวยการประกอบธุรกิจขอมูลเครดิต
ทุกประการ

สำหรับบุคคลธรรมดา
ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว นามสกุล
วัน/เดือน/ป พ.ศ. เกิด / / หมายเลขโทรศัพท
บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่
สำหรับบุคคลตางดาว
หนังสือเดินทาง
อื่นๆ โปรดระบุ

ผูใหความยินยอม พยาน (เจาหนาที่สินเชื่อ/เจาหนาที่การตลาด)

ลายเซ็นควรเหมือนกับใบคำขอรับสินเชื่อ สวนของบริษัท/ธนาคาร
และสำเนาบัตรประชาชน (โปรดเขียนชื่อและนามสกุลตัวบรรจงใหครบถวน)

หมายเหตุ : ขอมูลทีบ่ ริษทั เปดเผยใหแกสมาชิกหรือผูใ ชบริการเปนองคประกอบหนึง่ ในการพิจารณาสินเชือ่ ของสถาบันการเงิน

แตการเปดเผยขอมูลดังกลาวเปนสิทธิของเจาของขอมูลทีจ่ ะใหความยินยอมหรือไมกไ็ ด Mar. 2020
คุณสมบัติของผู้สมัคร

กรณีทำงานมีเงินเดือนประจำ

1. มีรายไดประจำตอเดือน ดังนี้
บัตรเครดิต กรุงศรี วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี เจซีบี แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี นาว แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี เลดี้ ไทเทเนี่ยม
บัตรเครดิต เอไอเอ วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต โฮมโปร วีซา แพลทินัม 15,000 บาทตอเดือน
บัตรเครดิต กรุงศรี แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ วีซา
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ เจซีบี
บัตรเครดิต กรุงศรี ซิกเนเจอร
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ ไฟนเนส 70,000 บาทตอเดือน
2. อายุ 20 - 65 ปบริบูรณ
3. มีเบอรโทรศัพทมือถือ และที่ทำงานที่สามารถติดตอได
เอกสารประกอบการพิจารณา
สำเนาบัตรประชาชนดานหนาและดานหลังแยกแผน
สลิปเงินเดือนที่พิมพจากคอมพิวเตอรเดือนลาสุด หรือหนังสือรับรองรายได
สำเนาหนาแรกของบัญชีธนาคารและสวนที่เปนบัญชีเงินเดือนเขานับจากปจจุบันยอนหลัง 6 เดือน

กรณีประกอบธุรกิจส่วนตัวหรือเจ้าของธุรกิจ

1. มีกระแสเงินหมุนเวียนบัญชีธนาคารขาเขายอนหลัง 6 เดือน นับจากเดือนปจจุบัน ขั้นต่ำตอเดือน ดังนี้

บัตรเครดิต กรุงศรี วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี เจซีบี แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี นาว แพลทินัม
บัตรเครดิต กรุงศรี เลดี้ ไทเทเนี่ยม
บัตรเครดิต เอไอเอ วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต โฮมโปร วีซา แพลทินัม 300,000 บาทตอเดือน
บัตรเครดิต กรุงศรี แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด วีซา แพลทินัม
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ วีซา
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ เจซีบี
บัตรเครดิต กรุงศรี ซิกเนเจอร
บัตรเครดิต สยาม ทาคาชิมายะ ไฟนเนส 1,400,000 บาทตอเดือน
2. อายุ 20 - 65 ปบริบูรณ
3. บัญชีธนาคารเปดมานานกวา 1 ป
4. จดทะเบียนการคา / บริษัท / หางหุนสวน ตั้งแต 1 ปขึ้นไป
5. มีเบอรโทรศัพทมือถือ และที่ทำงานที่สามารถติดตอได
เอกสารประกอบการพิจารณา
สำเนาบัตรประชาชนดานหนาและดานหลังแยกแผน
ใบทะเบียนการคา หรือหนังสือรับรองบริษัท หรือหางหุนสวน
สำเนาหนาแรกของบัญชีธนาคารและสวนที่เปนรายการนับจากปจจุบันยอนหลัง 6 เดือน (ควรเปนบัญชีประเภทออมทรัพย
หรือกระแสรายวันที่ใชหมุนเวียนเงินของกิจการ)กรณีใชบัญชีบริษัท ใหแนบสำเนาบัญชีรายชื่อผูถือหุนปจจุบัน

เอกสารสำหรับผูสมัครบัตรเสริม (อายุ 15 ปขึ้นไป และไดรับความยินยอมจากเจาของบัตรหลัก)

สำเนาบัตรประชาชนของบัตรหลักพรอมเซ็นชื่อรับรองสำเนาถูกตอง
สำเนาบัตรประชาชนของบัตรเสริมพรอมเซ็นชื่อรับรองสำเนาถูกตอง
ในกรณีที่คุณสมบัติของผูสมัครไมเปนไปตามเงื่อนไขของบริษัทฯ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณาอนุมัติบัตรประเภทอื่นของบริษัทฯ ใหแกผูสมัคร
โดยถือวาผูสมัครมีความประสงคในการสมัครบัตรดังกลาวที่บริษัทฯ ทำการอนุมัติให โดยไมจำเปนตองลงนามในการสมัครบัตรใหมอีก
โปรดลงลายมือชื่อรับรองเอกสารทุกฉบับ
เมื่อเอกสารทั้งหมดครบถวนกรุณาสงไปที่ บริษัท บัตรกรุงศรีอยุธยา จำกัด ตู ปณ. 9 ปณ. บางนาทาวเวอร สมุทรปราการ 10541
 020-010-2566
รายละเอียดเกีย
่ วกับอัตราดอกเบีย
้ ค่าธรรมเนียม ค่าปรับ และค่าใช้จา
่ ยอืน
่ ๆ ในการใช้บต
ั รเครดิต เริม่ ใช้ตง้ั แต่วนั ที่ 1 ตุลาคม 2566 เป็นต้นไป
1. ดอกเบี้ย คาปรับ คาธรรมเนียม คาบริการอื่น
• ดอกเบี้ย 15% ตอป
• คาธรรมเนียมในการใชวงเงิน 1% ตอป
• วันที่เริ่มคิดดอกเบี้ยและคาธรรมเนียมการใชวงเงิน
- การซื้อสินคา เริ่มคิดจากวันที่จายเงินใหรานคา
- การเบิกถอนเงินสด เริ่มคิดจากวันที่ทำรายการ
2. อัตราการผอนชำระคืนขั้นต่ำ 10% ของยอดเงินตามใบแจงยอดรายการแตละเดือน
3. คาธรรมเนียมการเบิกถอนเงินสด1 3% ของจำนวนเงินสดที่เบิกถอน
4. ระยะเวลาการชำระคืนโดยปลอดดอกเบี้ย หากชำระเต็มตามกำหนด กรุงศรี ซิกเนเจอร/ กรุงศรี วีซา แพลทินัม/ กรุงศรี นาว แพลทินัม/ กรุงศรี เจซีบี แพลทินัม/
โฮมโปร วีซา แพลทินัม/ กรุงศรี เลดี้ ไทเทเนี่ยม/ เอไอเอ วีซา แพลทินัม
กรุงศรี แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด วีซา แพลทินัม/ สยาม ทาคาชิมายะ (ทุกประเภท)
สูงสุด 45 วัน นับจากวันแรกของรอบบัญชี
สูงสุด 50 วัน นับจากวันแรกของรอบบัญชี ไปจนถึงวันที่กำหนดชำระเงิน ไปจนถึงวันที่กำหนดชำระเงิน
กรุงศรี วีซา แพลทินมั / กรุงศรี เจซีบี แพลทินมั / โฮมโปร วีซา แพลทินมั / กรุงศรี เลดี้ ไทเทเนีย่ ม /
5. คาธรรมเนียมรายปของบัตรเครดิตแตละประเภท (บาทตอป)1 กรุงศรี ซิกเนเจอร สยาม ทาคาชิมายะ ไฟนเนส
เอไอเอ วีซา แพลทินมั / สยาม ทาคาชิมายะ วีซา , เจซีบี
กรุงศรี นาว แพลทินมั กรุงศรี แมนเชสเตอร ยูไนเต็ด วีซา แพลทินมั

บัตรหลัก บัตรเสริม บัตรหลัก บัตรเสริม บัตรหลัก บัตรเสริม บัตรหลัก บัตรหลัก บัตรเสริม

แรกเขา : ไมมีการเรียกเก็บ 4,000 0 4,000 0 1,500 0 1,500 500 0
รายป : ไมมีการเรียกเก็บ ภายใตเงื่อนไขบริษัทฯ โปรดศึกษาหมายเหตุเพิ่มเติม1 4,000 0 4,000 0 4,000 2,000 4,000 750 375

6. คาธรรมเนียมในการชำระเงิน2 อัตราคาธรรมเนียม2 (บาท) การเรียกเก็บคาธรรมเนียม จำนวนวันทำการที่

เคานเตอร เครื่อง ใบแจงรอบ จะมีผลตัดบัญชีบัตร
ชองทางและวิ
6.1 ชำระผธาีกนธนาคาร
ารชำระคาใชจายบัตรเครดิต โมบายแบงคกิ้ง/ หักบัญชีเงินฝาก ณ ที่จาย ของทาน
ธนาคาร ATM อินเตอรเน็ต อัตโนมัต3ิ บัญชีถัดไป
6.1 ชำระผานธนาคาร
กทม. / ปริมณฑล
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)
ตางจังหวัด ฟรี ฟรี ฟรี ฟรี 1-2
ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) กทม. / ปริมณฑล 30 25
ตางจังหวัด 50 45 2
ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน)
กทม. / ปริมณฑล 15 10 156 15
ตางจังหวัด 15 20 156 15 2
ธนาคารไทยพาณิชย จำกัด (มหาชน)
กทม. / ปริมณฑล 20 20 206 15
ตางจังหวัด 35 35 356 25 2
ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)
กทม. / ปริมณฑล 20 10 10 20
ตางจังหวัด 35 20 20 30 2
กทม. / ปริมณฑล
6.2 ชำระที่เคานเตอรบริการลูกคาที่โฮมโปร และโฮมโปร พลัส ตางจังหวัด ฟรี 1

6.3 ชำระผานจุดบริการ/แอปพลิเคชัน บนมือถือ/อินเตอรเน็ต

• จุดบริการCenPay powered by บุญเติม กทม. / ปริมณฑล
ตางจังหวัด 10 1-2
• จุดบริการรับชำระเงิน โลตัสทุกสาขา

• ที่ทำการไปรษณียที่มีเครื่องหมาย PAY AT POST

กทม. / ปริมณฑล
• ทรูมันนี่, mPay, my AIS และ แรบบิท ไลน เพย ตางจังหวัด 10 2
• จุดบริการรับชำระเงิน เอ็มเปย สเตชั่น

กทม. / ปริมณฑล
6.4 ชำระที่เคานเตอรเซอรวิส ตางจังหวัด 15 1-2

7. คาปรับกรณีชำระเปนเช็คและเช็คถูกคืน 200 บาท/ครั้ง

8. คาธรรมเนียมการออกบัตรใหมทดแทนกรณีหาย/ชำรุด1 200 บาท/ครั้ง

9. คาธรรมเนียมในการขอใบแจงยอดบัญชี1 50 บาท/ครั้ง

10. คาธรรมเนียมในการขอสำเนาใบบันทึกการขาย/ขอตรวจสอบรายการ1,5 200 บาท/ครั้ง (ตอรายการ)

11. คาธรรมเนียมในการขอรหัสประจำตัวบัตรเครดิตใหมทดแทนรหัสเดิม1 200 บาท/ครั้ง

12. คาใชจายจากการติดตามทวงถามชำระหนี1้ 50 บาทตองวด สำหรับยอดคางชำระ 1 งวด และ 100 บาทตองวด สำหรับยอดคางชำระ 2 งวด และ 3 งวด

13. คาความเสี่ยงจากการแปลงสกุลเงิน4 ไมเกิน 2.5% ของยอดคาใชจายในสกุลเงินตางประเทศ

หมายเหตุ : บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมหรือยกเลิกคาธรรมเนียม อัตราดอกเบี้ย และคาบริการตางๆ โดยบริษัทฯ จะแจงใหทราบลวงหนา

1. • อัตราที่ระบุขางตนนี้ยังไมรวมภาษีมูลคาเพิ่ม 7% • สำหรับคาธรรมเนียมรายปของบัตรแตละประเภท บริษัทฯ สงวนสิทธิ์ในการเก็บคาธรรมเนียมรายปในอัตราที่ระบุขางตน ในกรณีที่
บัญชีของสมาชิกบัตรไมมกี ารเคลือ่ นไหวเปนเวลาติดตอกันตัง้ แต 12 เดือนขึน้ ไป (สำหรับบัตรเครดิต กรุงศรี ซิกเนเจอร อัตราทีร่ ะบุขา งตนนีย้ งั ไมรวมภาษีมลู คาเพิม่ 7% สำหรับคาธรรมเนียม
รายปของบัตรแตละประเภท บริษทั ฯ สงวนสิทธิใ์ นการเก็บคาธรรมเนียมรายปในอัตราทีร่ ะบุขา งตนในกรณีทบ่ี ญ ั ชีของผูถ อื บัตรมียอดใชจา ยสะสมรายปในปกอ นหนารวมไมถงึ 300,000 บาท)
2. อัตราคาธรรมเนียมในการชำระเงินจำนวนยอดเงินชำระสูงสุดตอครั้ง และจำนวนครั้งที่สามารถชำระไดสูงสุดตอวันอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามที่ผูใหบริการรับชำระเงินแตละรายจะ
เรียกเก็บจริง โปรดตรวจสอบ ณ จุดบริการอีกครั้ง
3. กรณีหักบัญชีเงินฝากอัตโนมัติ โปรดนำเงินเขาบัญชีลวงหนาอยางนอย 1 วันทำการ กอนถึงวันกำหนดชำระเงิน โปรดสแกนดู
4. รายการใชจา ยหรือถอนเงินสดในสกุลเงินตางประเทศจะถูกเรียกเก็บเปนสกุลเงินบาทโดยใชอตั ราแลกเปลีย่ นทีว่ ซี า /มาสเตอรการด/เจซีบี แลวแตกรณีทเ่ี รียกเก็บมา รายละเอียดเพิ่มเติม
ยังบริษทั (ตามรายละเอียดในใบสมัครหรือสัญญาการใชบัตร) และจะมีการคิดคาความเสี่ยงจากการแปลงสกุลเงินตามอัตราที่ระบุในตารางคาธรรมเนียม
5. เฉพาะบัตรเจซีบที ส่ี ามารถขอสำเนาใบบันทึกการขายได
6. สำหรับบริการโมบายแบงคกง้ิ เทานัน้