2/3 1/4

Honda Smile Loan

Double Smile จํานวนเงินงวดสุ ดท้ าย.....................................ราคารถยนต์ ...................................หมายเลขรับแจ้ ง ...........................

ใบคําขอเอาประกันภัย
กรมธรรม์ประกันภัยสิ นเชื อเพือการเช่ าซื อ / สินเชือบุคคล
1. รายละเอียดผูข้ อเอาประกันภัย (ผูก้ ู)้
ชือ-นามสกุล นาย/นาง/นางสาว…………………………………………………………………..………………………………………...………
บัตรประจําตัวประชาชน บัตรประจําตัวข้าราชการ หรื อเจ้าหน้าทีของรัฐ เลขที ………………………………………………
วัน/เดือน/ปีเกิด …………………………. นําหนัก ……… กก. /ส่วนสู ง……… ซม. เชือชาติ / สัญชาติ …………./……………
ทีอยูป่ ัจจุบนั เลขที …………หมู่ที……. ตรอก/ซอย………….…………….. ถนน………………..……ตําบล/แขวง………………….…..……
อําเภอ/เขต……………..………จังหวัด………………..……… รหัสไปรษณีย… ์ ……………………… โทรศัพท์………….………………..…
อาชีพ.............................................................................................ลักษณะงานที ทํา..................................................................................................
สถานทีทํางาน : ทีอยู่ ……………………………………………………………….……………..……………… โทรศัพท์ ……………………
2. ชือ-ทีอยู่ ผูร้ ับประโยชน์ : ความสัมพันธ์กบั ผูข้ อเอาประกันภัย :
. บริษทั ฮอนด้า ลีสซิ ง (ประเทศไทย) จํากัด ตามภาระผูกพัน 2.1 ผูใ้ ห้กู้
. (ตัวบรรจง) ...................................................................................................................... 2.2 ........................................................................
. จํานวนเงินเอาประกันภัยทีต้องการ (เท่ากับวงเงินกู)้ ………………………… บาท ระยะเวลาผ่อนชําระเงินกู ้ : ...........ปี ............เดือน
4. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย (วัน/เดือน/ปี ) :
เริ มต้นในวันรับรถคือวันที ............................... วันผ่อนชําระงวดแรกวันที.................................. วันผ่อนชําระงวดสุ ดท้ายวันที ...............................
กรณีท่านมีประวัติทางการแพทย์ว่ากําลังป่ วย หรื อเคยป่ วยเป็ นโรค หรื อภาวะต่ างๆ ข้ างล่ างนี บริษัทฯ ไม่สามารถรับประกันภัยท่านภายใต้ แผนประกันภัยนีได้
ดังนันท่ านจึงไม่ ต้องลงนามและชําระค่ าเบียประกันภัย
ประวัติทางการแพทย์
ท่านเคยเป็น หรื อมีอาการทีรับรู้ได้ดว้ ยตนเอง หรื อเคยได้รับการตรวจรักษา หรื อเคยได้รับการบอกเล่าจากแพทย์ หรื อเคยได้รับเชื อเกียวกับ
โรคดังต่อไปนีหรื อไม่ โรคถุงลมโป่ งพองในปอด วัณโรค โรคไตเรื อรัง หรื อไตวาย โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) โรคหัวใจหรื อหลอดเลือดหัวใจ
โรคมะเร็ งทุกชนิด โรคพิษสุราเรื อรัง โรคตับแข็ง หรื อตับอักเสบจากเชื อไวรัส B,C โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสู ง โรคเอดส์ หรื อมีเลือดบวกต่อ
เชื อไวรัส HIV และภายใน 3 เดือ นที ผ่านมานี ท่ านเคยมี อ าการอ่อนเพลี ยและนําหนัก ลดลงเกิน กว่า 5 กิ โลกรั ม หรื อ ท้อ งร่ วงเกิ น กว่า 1 สัป ดาห์
ติดต่อกัน หรื อมีต่อมนําเหลืองบวมโต หรื อโรคผิวหนังเรื อรังหรื อไม่
 ไม่เคย  เคย
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยแถลงข้างต้นทังหมดนันเป็ นจริ งและสมบูรณ์เท่าทีข้าพเจ้าทราบและเชื อและตกลงใช้เป็ น หลัก ฐานประกอบการ
พิ จารณารับ ประกัน ภัย นี ข้า พเจ้า ขอยื น ยัน ว่ า ข้า พเจ้า มี สุ ข ภาพแข็ ง แรงสมบู ร ณ์ ดี ทุ ก ประการ ไม่ มี ส่ ว นหนึ งส่ ว นใดของร่ า งกายที พิ ก ารหรื อ
ทุ พ พลภาพ และไม่เคยได้รับ การตรวจรั กษาหรื อ ได้รับ การบอกเล่ าจากแพทย์ว่าเป็ นโรคร้ายแรงหรื อ มีภ าวะความผิดปกติข องร่ างกายที ร้ายแรง
มาก่อน ข้าพเจ้าทราบดีว่าถ้าข้าพเจ้าป่ วยเป็ นโรคเอดส์ หรื อมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV หรื อมีภาวะผิดปกติของร่ างกาย หรื อมีโรคร้ายแรงดังระบุขา้ งต้น
บริ ษทั ประกันภัย มีสิทธิจะไม่รับประกันภัยข้าพเจ้า และบอกล้างสัญญาประกันภัยได้
นอกจากนี ข้าพเจ้ายิน ยอมให้แพทย์ สถานพยาบาล โรงพยาบาล คลิ นิ ก หรื อบุคคลใดๆ ซึ งมีบนั ทึ กประวัติสุ ขภาพของข้าพเจ้า สามารถ
เปิ ดเผยข้อมูลเกียวกับการเจ็บป่ วย ประวัติทางการแพทย์ การรักษาพยาบาล ผลตรวจห้องปฏิบตั ิการ และสําเนารายงานการรักษา รวมถึงข้อเท็จจริ ง
เกียวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพือตรวจหาเชือ ไวรัส HIV ให้แก่ บริ ษทั ประกันภัยหรื อผูแ้ ทนของบริ ษทั เพือดําเนินการพิจารณาสิ นไหมได้
ข้าพเจ้ายินยอมให้บ ริ ษทั ฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิ ดเผยข้อเท็จจริ งเกียวกับสุ ขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสํานักงานคณะกรรมการกํากับและ
ส่ งเสริ มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพือประโยชน์ในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย
ข้าพเจ้าประสงค์จะขอทําประกันกับบริ ษทั ประกันภัย
□ บริ ษทั คุม้ ภัยโตเกียวมารี น ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด (มหาชน) □ บริ ษทั กรุงเทพประกันภัย จํากัด (มหาชน)
□ บริ ษทั เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด (มหาชน) □ บริ ษทั ธนชาต ประกันภัย จํากัด (มหาชน)
□ บริ ษทั ซมโปะประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด (มหาชน)
ลงชือผูข้ อเอาประกันภัย …………..……………….……..
( )
Update 1 June 2021 วันทีขอเอาประกันภัย ……….…./………..…/.…….....
นายหน้ าประกันรายนี HondaAutomobile Insurance Broker (Thailand) Co., Ltd ใบอนุญาตเลขที ว00012/2563
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและส่ งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ให้ ตอบคําถามข้ างต้ นตามความจริงทุกข้ อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิ ดข้ อความจริง หรื อแถลงข้อความอันเป็ นเท็จจะมีผลให้ สัญญาประกันภัยนีตกเป็ นโมฆียะ
ซึงบริ ษัทมีสิทธิบอกล้ างสั ญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
 2/4

บริษทั ฮอนด้าออโตโมบิล อิ นชัวรันซ์ โบรกเกอร์ (ประเทศไทย) จํากัด

HondaAutomobile Insurance Broker (Thailand) Co., Ltd.

ื ตอบร ับของผูข
หน ังสอ ้ อเอาประก ันภ ัย

โชว์รูมผู ้จําหน่าย………………………………………… วันที…………………………………………………..

บมจ. คุ ้มภัยโตเกียวมารีน ประกันภัย (ประเทศไทย) บมจ. กรุงเทพประกันภัย

บมจ. เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย) บมจ.ธนชาต ประกันภัย

บมจ. ซมโปะประกันภัย (ประเทศไทย)

ข ้าพเจ ้า นาย/Mr. นาง/Mrs. นางสาว/Ms. อืนๆ/Title………………………………

ชือ/Name…………………………………………….นามสกุล/Surname…………………………………………………

ิ เชอเพื
ยินดีรับข ้อเสนอการทําประกันภัยสน ื อการเชา่ ซอ
ื “Honda Smile Loan” และมีความประสงค์

ชาํ ระค่าเบียประกันภัยสน
ิ เชอเพื
ื อการเชา่ ซอ
ื แบบ

แบบที 1 แยกจากเงินดาวน์…………………………………………………………..………………………….บาท

ชําระค่าเบียประกันสน
ิ เชอเพื
ื อการเชา่ ซอโดยวิ
ื ธี

ชําระเงินสด ชําระผ่านบัตรเครดิต

แบบที 2 หักจากเงินดาวน์

2.1 ชาํ ระเงินดาวน์ให ้กับ บจก.ฮอนด ้า ลีสซงิ (ประเทศไทย) ………………………………..บาท

2.2 ชําระค่าประกันภัยสินเชือ “Honda Smile Loan” ………………………………….บาท

จํานวนเงินทีชาํ ระทังสน
ิ (ตัวเลข) ………………………………….บาท

จํานวนเงินเป็ นตัวอักษร (......................................................................)

่ งทางใด
ผู ้เอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านชอ

่ งทาง …………E-Mail ทีท่านระบุไว ้กับ บจก.ฮอนด ้า ลีสซงิ (ประเทศไทย)

รับเป็ น e-policy ผ่านชอ

……….E-Mail อืน (ระบุ) ………………………………………………………..

รับเป็ นเอกสาร โดยส่งให ้ทางไปรษณีย ์ ตามทีอยูท

่ ระบุ
ี ไว ้

ข ้าพเจ ้ารับทราบข ้อมูลรายละเอียดและเงือนไขความคุ ้มครอง และยืนยันการชําระค่าเบียประกันภัย

ตามทีระบุไว ้ข ้างต ้น

ื
ลงชอ…………………………….………………ผู ้ขอเอาประกันภัย

Update 1 June 2021 (……………………………………………)

3/4
 4/4

HondaAutomobile Insurance Broker (Thailand) Co , Ltd

www.honda.co.th

Link

____________________________
( )

_____________________________

1
02-341-7777