ใช้ สาหรับอาชี พอิสระเท่านั้น

หนังสื อรับรองรายได้
โครงการแก้ไขปัญหาหนีส้ ่ วนบุคคลที่ไม่มีหลักประกัน (โครงการคลินิกแก้หนี้)
(สำหรับผูท้ ี่ไม่มีสลิปเงินเดือน / รำยกำรเดินบัญชียอ้ นหลัง หรือสเตทเมนท์)

วันที่.............เดือน................................ พ.ศ. .............

ทำที่.......................................................................................

ข้ำพเจ้ำ นำย/นำง/นำงสำว ...................................................บัตรประจำตัวประชำชนเลขที่

.............................................. อยู่บำ้ นเลขที่ ..............................................................................................
เบอร์โทรศัพท์ ................................. เป็ นผูส้ มัครเข้ำร่ วมโครงกำรคลินิกแก้หนี้ ขอให้ขอ้ มูลและให้คำรับรอง
ไว้ต่อ บริ ษทั บริ หำรสิ นทรัพย์สุขุมวิท จำกัด (“บสส.”) เพื่อใช้ประกอบกำรพิจำรณำเข้ำร่ วมโครงกำร ดังนี้

1. ข้ำพเจ้ำมีรำยได้จำกกำรประกอบอำชีพอิสระ ดังนี้ (สำมำรถระบุที่มำของรำยได้มำกกว่ำ 1 ข้อ

ตำมจริ ง)
(1.) (ระบุรำยละเอียดกำรประกอบอำชีพ)............................................................ มีรำยได้
เฉลี่ยต่อเดือน เป็ นเงินจำนวน................................... บำท

(2.) (ระบุรำยละเอียดกำรประกอบอำชีพ)........................................................... มีรำยได้

เฉลี่ยต่อเดือน เป็ นเงินจำนวน................................... บำท

(3.) (ระบุรำยละเอียดกำรประกอบอำชีพ)............................................................ มีรำยได้

เฉลี่ยต่อเดือน เป็ นเงินจำนวน................................... บำท

2. ข้ำพเจ้ำขอรับรองและยืนยันว่ำข้อควำมดังกล่ำวข้ำงต้นเป็ นควำมจริ ง ทุกประกำร หำกปรำกฏใน

ภำยหลังว่ำข้อควำมที่ได้รับรองไปไม่เป็ นควำมจริ ง ข้ำพเจ้ำยินยอมให้ถือว่ำข้ำพเจ้ำขำดคุณสมบัติเข้ำร่ วม
โครงกำรคลินิกแก้หนี้และยินดีให้ บสส. ปฏิเสธ หรื อพิจำรณำยกเลิกกำรเข้ำร่ วมโครงกำรได้ทนั ที

ลงชื่อ .................................................................
(.........................................................)
ผูส้ มัครเข้ำร่ วมโครงกำรคลินิกแก้หนี้