Digitally signed by *.thaivivat.co.

th
Date: 2023.11.27 11:24:38 +07:00
Location: TVI
*0010106606117039*
000923-3/488929-7 [B] $/ 555 4[2NLOW]
ตารางกรมธรรม์ ประกันภัยรถยนต์ แบบคุ้มครองเฉพาะภัย ชําระอากรแล้ ว
รหัสบริษทั TVI กรมธรรม์ ประกันภัยเลขที% 001010/6606/11703-9 (ซ่อมอู่ในสัญญา) อาณาเขตคุ้มครอง ประเทศไทย
รายการที% ). ผู้เอาประกันภัย ชื% อ นางสุ ภารัตน์ จันทร์ ฉายทอง อาชีพ 9999
ที%อยู่4 ถนนกรุ งธนบุรี แขวงบางลําภู่ล่าง เขตคลองสาน กรุ งเทพมหานคร D4E44
รายการที% 0. ผู้ขับขี% ) - วัน/เดือน/ปี เกิด - อาชีพ -
ผู้ขับขี% 0 - วัน/เดือน/ปี เกิด - อาชีพ -
รายการที% 4. ผู้รับประโยชน์
รายการที% 6. ระยะเวลาประกันภัย : เริ%มต้ นวันที% 05/06/2566 สิ8นสุ ดวันที% 05/06/2567 เวลา )9.4: น.
รายการที% ;. รายการรถยนต์ ที%เอาประกันภัย
ลําดับ รหัส ชื% อรถยนต์ /รุ่ น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่ น แบบตัวถัง จํานวนทีน% ั%ง / ขนาด / นํา8 หนัก
1 110 HONDA ACCORD ชบ77SDกท MRHCM56506P300130 2006 เก๋ งสองตอน 7 / 2354 / -

รายการที% 9. จํานวนเงินเอาประกันภัย: กรมธรรม์ ประกันภัยนีใ8 ห้ การคุ้มครองเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครองที%มีจํานวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้ เท่ านั8น

ความคุ้มครองความเสี ยหายต่ อตัวรถยนต์ ตามเอกสาร ความคุ้มครองอื%นๆตามเอกสารแนบท้ ายและ
ความคุ้มครองหลัก ())
แนบท้ ายแบบคุ้มครองเฉพาะภัย (0) เอกสารแนบท้ ายแบบคุ้มครองเฉพาะภัย (4)
1) ความคุ้มครองความรับผิดต่ อบุคคลภายนอก 1) ความคุ้มครองความเสี ยหายต่ อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนบุคคล
1.1) ความเสี ยหายต่ อชีวติ ร่ างกาย หรื ออนามัย เนื%องจากการชน กับยานพาหนะทางบก (ร.ย.ภ.):) 1.1 เสี ยชีวติ สู ญเสี ยอวัยวะ ทุพพลภาพถาวรสิ นเชิง
เฉพาะส่ วนเกินวงเงินสู งสุ ดตาม พรบ. 100,000 บาท/ครั8ง ก) ผู้ขับขี% 1 คน 100,000 บาท
1,000,000 บาท/คน ความเสี ยหายส่ วนแรกกรณีเป็ นฝ่ ายผิด ข) ผู้โดยสาร 6 คน 100,000 บาท/คน
10,000,000 บาท/ครั8ง 2,000 บาท/ครั8ง 1.2 ทุพพลภาพชั%วคราว
1.2) ความเสี ยหายต่ อทรัพย์ สิน ก) ผู้ขับขี% - คน ไม่คุม้ ครอง บาท/สั ปดาห์
1,500,000 บาท/ครั8ง ข) ผู้โดยสาร - คน ไม่คุม้ ครอง บาท/สั ปดาห์
1.2.1) ความเสี ยหายส่ วนแรก 2) ค่ ารักษาพยาบาล 100,000 บาท/คน
ไม่มี บาท/ครั8ง 3) การประกันตัวผู้ขับขี% 200,000 บาท/ครั8ง
2) ความคุ้มครองความเสี ยหายต่ อตัวรถยนต์
2.1) รถยนต์ สูญหาย/ไฟไหม้
100,000 บาท
รายการที% I. เบีย8 ประกันภัย
เบีย8 ประกันภัยตามความคุ้มครอง ()) และ (4) 6,055 บาท (เบีย8 ประกันภัยนีไ8 ด้ หักส่ วนลดกรณีระบุชื%อผู้ขับขี%แล้ ว)
ส่ วนลด/ส่ วนเพิม% ตาม ความเสี ยหายส่ วนแรก - บาท ส่ วนลดกลุ่ม - บาท ประวัติดี 3,027 บาท รวมส่ วนลด 3,027 บาท
ความคุ้มครอง ()) และ (4) ประวัติเพิม% - บาท
เบีย8 ประกันภัยตามความคุ้มครอง (0) 3,500 บาท
ส่ วนลดอื%น ๆ 1,036 บาท
เบีย8 ประกันภัยสุ ทธิ 5,492.02 บาท อากรแสตมป์ 22.00 บาท ภาษีมูลค่ าเพิม% 385.98 บาท รวม 5,900.00 บาท
รายการที% J. การใช้ รถยนต์ ใช้ส่วนบุคคล ไม่ใช้รับจ้างหรื อให้เช่า
รายการที% K. การประกันภัยโดยตรง ตัวแทนประกันภัยรายนี8 X นายหน้ าประกันภัยรายนี8 ใบอนุญาตเลขที% ว44564/5789
บริ ษทั ฟอร์ ส จํากัด
วันทําสั ญญาประกันภัย 01/06/2566 วันทํากรมธรรม์ ประกันภัย 01/06/2566
เพื%อเป็ นหลักฐาน บริษทั โดยบุคคลผู้มีอาํ นาจได้ ลงลายมือชื% อและประทับตราของบริษทั ไว้ เป็ นสํ าคัญ ณ สํ านักงานของบริษทั

กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอํานาจ