14 มีนาคม 2565

เรียน 􀁦 ประกันภัย
ผู้ชาํ ระเบีย
คุณ จิรวุ ฒิ จึงศิรกุลวิทย์
198/71
คอนโดเดอะบริส ถ.นราธิวาส
แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา
กรุงเทพมหานคร 10120

􀁦 ประกันภัย
หนังสือรับรองการชําระเบีย
บริษัทเอฟดับบลิวดีประกันชีวต
ิ จํากัด (มหาชน) ขอรับรองว่า คุณ จิรวุ ฒิ จึงศิรกุลวิทย์
เลขที􀁣ประจําตัวประชาชน 1 3399 00002 58 5 เป􀁱นผูเ้ อาประกันภัยตามกรมธรรม์เลขที􀁣 D20764944
วันเริม
􀁣 สัญญาประกันชีวต
ิ 2 พฤษภาคม 2560 แบบ ตลอดชีพ 90/15

ได้ชาํ ระเบีย
􀁦 ประกันภัยในป􀁶 2564 สําหรับงวดการชําระเบีย
􀁦 ประกันภัย ดังนี􀁦
วันที􀁣ครบกําหนดชําระ งวด ป􀁶 วันที􀁣ชาํ ระเงิน เลขที􀁣ใบรับเงิน จํานวนเงิน(บาท) ระยะเวลาเอาประกัน (ป􀁶)
2/5/2564 1 5 5/5/2564 R034-97807 8,710.00 57

􀁦 ประกันภัยสําหรับป􀁶
รวมชําระค่าเบีย 2564 ทั􀁦งสิน
􀁦 8,710.00 บาท
• 􀁦 ประกันชีวต
เบีย ิ * 6,140.00 บาท
• เบีย􀁦 ประกันสุขภาพ ** 1,255.95 บาท
• เบีย 􀁦 ประกันภัยตามสัญญาเพิม
􀁣 เติมอื􀁣น *** 1,314.05 บาท

ขอแสดงความนับถือ

ส่วนรับเบีย
􀁦 ประกันภัย

1
หมายเหตุ * เบีย􀁦 ประกันชีวติ สําหรับอ้างอิงการใช้สท ิ ธิหก
ั ลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาตามกฎหมาย (กรมธรรม์ประกันชีวต ิ ฉบับนี􀁦
ทําหลังป􀁶 พ.ศ. 2551) แบบสิบป􀁶ข􀁦น ึ ไป และเงินคืนตามเงื􀁣อนไขของกรมธรรม์ประกันชีวต ิ (ถ้ามี) เป􀁱นไปตามประกาศอธิบดีกรม
สรรพากร ฉบับที􀁣 172 ข้อ 2(2)
** เบีย􀁦 ประกันสุขภาพตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากร ฉบับที􀁣 315 การไม่แจ้งความประสงค์ใช้สท ิ ธิหก
ั ลดหย่อนภาษีต่อบริษัท
ท่านจะไม่สามารถนําเบีย 􀁦 ประกันภัยสุขภาพที􀁣จา่ ยตัง 􀁦 แต่ป􀁶 พ.ศ.2560 ไปหักลดหย่อนภาษีเงินได้ตามข้อกําหนดของกรมสรรพากร
*** เบีย􀁦 ประกันภัยตามสัญญาเพิม 􀁣 เติมอื􀁣นไม่สามารถนํามาใช้สท ิ ธิหก
ั ลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาได้