บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จำกัด (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED

492,494 ถนนรัชดำภิเษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจำตัวผูเ้ สียภำษีอำกร 0107555000201

ตารางกรมธรรม์ประกันภัย
กรมธรรม์ ประกันภัยอุบัติเหตุและการติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัส COVID-19
(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))

รหัสบริ ษทั : AIC กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ : 000-PPV721-039058

1. ชื่อผูเ้ อำประกันภัย : π“ß “« æÿ —µ√“ ∑—∫∑‘‰ ¬Ï
ที่อยูป่ ัจจุบนั : ‡≈¢∑’Ë 33 ´Õ¬ ∫È“πÀπÕß∫Õπ ∂ππ -
Õ”‡¿Õ°ÿ¥√—ß µ”∫≈‡≈‘ß·Ω° ¡À“ “√§“¡ 44130
เพศ : À≠‘ß วัน-เดือน-ปี เกิด : 13 °—𬓬π 2534 อำชีพ :
2. ชื่อผูร้ ับประโยชน์ : §ÿ≥π“ß«—π‡æÁ≠ ∑—∫∑‘¡‰ ¬Ï ควำมสัมพันธ์กบั ผูเ้ อำประกันภัย : ¡“√¥“

ที่อยูป่ ัจจุบนั : ‡≈¢∑’Ë 33 ´Õ¬ ∫È“πÀπÕß∫Õπ ∂ππ -

Õ”‡¿Õ°ÿ¥√—ß µ”∫≈‡≈‘ß·Ω° ¡À“ “√§“¡ 44130
3. ระยะเวลำเอำประกันภัย : 1ปี เริ่ มวันที่ 19 ‡¡…“¬π 2564 เวลำ 12.00 น. สิ้ นสุ ดวันที่ 19 ‡¡…“¬π 2565
เวลำ 24.00 น.
4. จำนวนจำกัดควำมรับผิด : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้กำรคุม้ ครองเฉพำะข้อที่มีจำนวนเงินผลประโยชน์ระบุไว้เท่ำนั้น
ข้ อตกลงคุ้มครอง/เอกสารแนบท้ าย จานวนเงินเอาประกันภัย (บาท) เบีย้ ประกันภัย (บาท)
1. กรณีเจ็บป่ วยด้ วยภาวะหรื อโรคร้ ายแรง จากการติดเชื้อไวรัส COVID-19 2,000,000.00 968.00
(โคม่ า)***
2. เสียชีวิต อวัยวะ สายตา ทุพพลภาพถาวร (อบ.1) 100,000.00 รวมแล้ว
3. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่ วย จากการติดเชื้อไวรัส COVID-19 100,000.00 รวมแล้ว

เบี้ยประกันภัยสุ ทธิ 968.00

อำกรแสตมป์ 4.00
ภำษี 27.00
เบี้ยประกันภัยรวม 999.00
การประกันภัยโดยตรง X ตัวแทนประกันวินาศภัย นายหน้ าประกันวินาศภัย ใบอนุญาตเลขที่ «00019/2546
วันทำสัญญำประกันภัย 19 ‡¡…“¬π 2564 วันออกกรมธรรม์ประกันภัย 20 ‡¡…“¬π 2564
เพื่ อเป็ นหลั ก ฐำน บริ ษั ท โดย บุ คคล ผู ้ มี อ ำนำจได้ ล งล ำย มื อชื่ อและประ ทั บ ตรำของบริ ษั ท ไว้ เ ป็ นส ำคั ญ
ณ สำนักงำนของบริ ษทั

Digitally signed by บริษัท.........................................

สินทรัพย์ประกันภัย จำกัด ......................................... .........................................
(มหาชน)
Date: 2021.04.21 13:28:56 ICT กรรมกำร กรรมกำร ผูร้ ับมอบอำนำจ
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จำกัด (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492, 494 ถนนรัชดำภิเษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170
492, 494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ORIGINAL
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจำตัวผูเ้ สียภำษีอำกร 0107555000201

ชื่อที่อยูผ่ เู ้ อำประกัน INSURED NAME & ADDRESS ใบแจ้งหนี้

π“ß “« ÿæ—µ√“ ∑—∫∑‘‰ ¬Ï PREMIUM INVOICE
เลขประจำตัวผูเ้ สียภำษี 1440600187190 เลขที่ R-000-PPV721-039058-0-1-1/1
No.
‡≈¢∑’Ë 33 ´Õ¬ ∫È“πÀπÕß∫Õπ ∂ππ - วันที่ 20 ‡¡…“¬π 2564
µ”∫≈‡≈‘ß·Ω° Õ”‡¿Õ°ÿ¥√—ß ¡À“ “√§“¡ 44130 Date
ประเภทของกรมธรรม์ กรมธรรม์ประกันภัยอุบตั ิเหตุและ ทุนประกันภัย 2,000,000.00 บำท เบี้ยประกันภัย 968.00 บำท
Type of Policy กำรติดเชื้ออันเนื่องมำจำกไวรัส COVID-19 Sum Insured Baht PREMIUM Baht
วันที่มีผลบังคับจำก 19 ‡¡…“¬π 2564 ถึง 19 ‡¡…“¬π 2565 อำกรแสตมป์ 4.00 บำท
Effective Date From TO STAMP DUTY Baht
กรมธรรม์เลขที่ 000-PPV721-039058 ใบสลักหลังเลขที่ รวม 972.00 บำท
Policy No. Endorsement No. TOTAL Baht
ชื่อตัวแทน / นำยหน้ำ ∫√‘…—∑∑’§‘«‡ÕÁ¡ Õ‘π™—«√Ï√—π Ï ‚∫√§‡°Õ√Ï ®”°—¥ 1100582 / B0 ภำษี 27.00 บำท
Broker / Agent Name Tax Baht
หมำยเหตุ จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น 999.00 บำท
Remark Net Due Baht

โปรดจ่ำยเช็คขีดคร่ อมในนำม บริ ษทั สิ นทรัพย์ประกันภัย จำกัด (มหำชน)

Please pay by crossed cheque to "ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED"

.................................................................
ผูร้ ับมอบอำนำจ / Authorized Signature

บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จำกัด (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492, 494 ถนนรัชดำภิเษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170
492, 494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ORIGINAL
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจำตัวผูเ้ สียภำษีอำกร 0107555000201

ชื่อที่อยูผ่ เู ้ อำประกัน INSURED NAME & ADDRESS ใบเสร็จรับเงิน

π“ß “« ÿæ—µ√“ ∑—∫∑‘‰ ¬Ï RECEIPT
เลขประจำตัวผูเ้ สียภำษี 1440600187190 เลขที่
No.
‡≈¢∑’Ë 33 ´Õ¬ ∫È“πÀπÕß∫Õπ ∂ππ - วันที่ 20 ‡¡…“¬π 2564
µ”∫≈‡≈‘ß·Ω° Õ”‡¿Õ°ÿ¥√—ß ¡À“ “√§“¡ 44130 Date

ประเภทของกรมธรรม์ กรมธรรม์ประกันภัยอุบตั ิเหตุและ ทุนประกันภัย 2,000,000.00 บำท เบี้ยประกันภัย 968.00 บำท

Type of Policy กำรติดเชื้ออันเนื่องมำจำกไวรัส COVID-19 Sum Insured Baht PREMIUM Baht
วันที่มีผลบังคับจำก 19 ‡¡…“¬π 2564 ถึง 19 ‡¡…“¬π 2565 อำกรแสตมป์ 4.00 บำท
Effective Date From TO STAMP DUTY Baht
กรมธรรม์เลขที่ 000-PPV721-039058 ใบสลักหลังเลขที่ รวม 972.00 บำท
Policy No. Endorsement No. TOTAL Baht

ชื่อตัวแทน / นำยหน้ำ ∫√‘…—∑∑’§‘«‡ÕÁ¡ Õ‘π™—«√Ï√—π Ï ‚∫√§‡°Õ√Ï ®”°—¥ 1100582 / B0 ภำษี 27.00 บำท
Broker / Agent Name Tax Baht
หมำยเหตุ จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น 999.00 บำท
Remark Net Due Baht
ชำระโดย / Form of Payment
( ) เช็ค/Cheque ธนำคำร/Bank .............................. เช็คเลขที่/Cheq. No. .............................. ลงวันที่/Date ..............................
( ) บัตรเครดิต/Credit เลขที่บตั ร/Card No. เลขที่บตั ร/Card No. .............................. Valid Thru ..............................
( ) เงินสด/Cash
................................................................. ................................................................. .................................................................
ผูร้ ับเงิน / Collector วันที่รับเงิน / Date ผูร้ ับมอบอำนำจ / Authorized Signature
ใบเสร็จนี้จะสมบูรณ์ตอ้ งมีลำยมือชื่อของผูร้ ับมอบอำนำจ และผูร้ ับเงิน และในกรณีชำระด้วยเช็ค จะมีผลบังคับต่อเมื่อเรี ยกเก็บเงินตำมเช็คได้แล้ว
This receipt will be considered valid only when it bears the Authorized signatures and Collector and in case of payment by cheque, only when the cheque has been honoured.
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

กรมธรรม์ ประกันภัยอุบัติเหตุและการติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัสCOVID-19
(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))

โดยการเชื่ อถือข้อแถลงในใบคาขอเอาประกันภัยซึ่ งเป็ นส่ วนหนึ่ งของกรมธรรม์ประกันภัยนี้ และเพื่อเป็ นการ

ตอบแทนเบี้ ย ประกัน ภัยที่ ผูเ้ อาประกันภัยต้องช าระภายใต้ข ้อบังคับ เงื่ อนไขทั่วไปและข้อก าหนดข้อตกลงคุ้มครอง
ข้อยกเว้นและเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรม์ประกันภัยบริ ษทั ให้สัญญากับผูเ้ อาประกันภัยดังต่อไปนี้
หมวดที่ 1 คาจากัดความ
ถ้อยคาและค าบรรยายซึ่ งมี ความหมายเฉพาะที่ ไ ด้ให้ไว้ในส่ วนใดก็ ตามของกรมธรรม์ป ระกัน ภัยจะถื อเป็ น
ความหมายเดียวกันทั้งหมดไม่วา่ จะปรากฏในส่ วนใดก็ตามเว้นแต่จะได้กาหนดไว้เป็ นอย่างอื่นในกรมธรรม์ประกันภัย
1. กรมธรรม์ประกันภัย หมายถึงตารางกรมธรรม์ประกันภัย เงื่อนไขทัว่ ไปและข้อกาหนด ข้อตกลงคุม้ ครอง ข้อยกเว้น
เอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย ใบคาขอประกันภัย ใบรับรองการประกันภัยกรณี ต่ออายุ ใบสลักหลัง
กรมธรรม์ประกันภัย และเอกสารสรุ ปสาระสาคัญตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ ซึ่งถือเป็ นส่วนหนึ่ง แห่งสัญญา
ประกันภัย
2. บริษัทหมายถึงบริ ษทั สิ นทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน)
3. ผู้เอาประกันภัยหมายถึงบุคคลที่ระบุชื่อเป็ นผูเ้ อาประกันภัยในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็ นบุคคล ที่ได้รับความ
คุม้ ครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้และ/หรื อเอกสารแนบท้าย ซึ่งมีอายุไม่เกินเก้าสิ บเก้า (99) ปี บริ บูรณ์
4. ปี กรมธรรม์ประกันภัยหมายถึง ระยะเวลาหนึ่งปี นับแต่วนั ที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ หรื อนับแต่วนั ครบรอบ
ปี กรมธรรม์ประกันภัยปี ต่อๆไป
5. อุบัติเหตุหมายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปั จจัยภายนอกร่ างกายและทาให้เกิดผลที่ผเู ้ อาประกันภัยมิได้
เจตนาหรื อมุ่งหวัง
6. การบาดเจ็บหมายถึง การบาดเจ็บทางร่ างกายอันเป็ นผลโดยตรงจากอุบตั ิเหตุซ่ ึงเกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยอิสระจาก
เหตุอื่น
7. ความสู ญเสี ยหรื อความเสี ยหายใดๆ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่ างกายของผูเ้ อาประกันภัยโดยอุบตั ิเหตุและทาให้ผู ้
เอาประกันภัยเสี ยชีวิตสูญเสี ยอวัยวะสายตาทุพพลภาพหรื อการได้รับบาดเจ็บ
8. ความรับผิดส่ วนแรกหมายถึง ความเสี ยหายส่วนแรกที่ผเู ้ อาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบเองต่อความสูญเสี ยหรื อ
ความเสี ยหายใดๆ ในแต่ละครั้ง
9. แพทย์ หมายถึงผูท้ ี่สาเร็จการศึกษาได้รับปริ ญญาแพทยศาสตรบัณฑิต ได้ข้ นึ ทะเบียนอย่างถูกต้องจากแพทยสภา
และได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพสาขาเวชกรรมในท้องถิ่นที่ให้บริ การทางการแพทย์หรื อทางด้านศัลยกรรม
10. พยาบาล หมายถึงผูท้ ี่ได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย

หน้าที่ 1 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

11. โรงพยาบาลหมายถึงสถานพยาบาลใดๆซึ่งจัดให้บริ การทางการแพทย์โดยสามารถรับผูป้ ่ วยไว้คา้ งคืนและมี

องค์ประกอบทางด้านสถานที่ที่มีจานวนบุคลากรทางการแพทย์ที่เพียงพอ ตลอดจนการจัดการให้บริ การที่ครบถ้วน
โดยเฉพาะอย่างยิง่ มีห้องสาหรับการผ่าตัดใหญ่และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนดาเนิ นการเป็ นโรงพยาบาลตาม
กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ
12. สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริ การทางการแพทย์โดยสามารถรับผูป้ ่ วยไว้คา้ งคืน
และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนดาเนินการเป็ นสถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนั้นๆ
13. คลินิก หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจุบนั ที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมาย ดาเนินการโดยแพทย์ทาการรักษาพยาบาล
ตรวจวินิจฉัยโรค และไม่สามารถรับผูป้ ่ วยไว้คา้ งคืนได้
14. มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลักเกณฑ์หรื อแนวทางปฏิบตั ิทางการแพทย์ที่เป็ นสากล และนามาซึ่งแผนการ
รักษาที่เหมาะสมกับผูป้ ่ วย ตามความจาเป็ นทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุ ปจากประวัติการบาดเจ็บ การ
ตรวจพบผลการชันสูตร หรื ออื่นๆ (ถ้ามี)
15. ค่าใช้ จ่ายที่จาเป็ นและสมควร หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรื อค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็ นเมื่อเทียบกับการ
ให้บริ การที่โรงพยาบาลหรื อสถานพยาบาลเวชกรรม หรื อคลินิกเรี ยกเก็บกับผูป้ ่ วยทัว่ ไปของโรงพยาบาลหรื อ
สถานพยาบาลเวชกรรม หรื อคลินิก ซึ่งผูเ้ อาประกันภัยเข้ารับการรักษานั้น
16. ความจาเป็ นทางการแพทย์ หมายถึงการบริ การทางการแพทย์ต่างๆที่มีเงื่อนไขดังนี้
(1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย และการรักษาตามภาวะ การบาดเจ็บของผูร้ ับบริ การ
(2) ต้องมีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบตั ิปัจจุบนั
(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผูร้ ับบริ การหรื อของครอบครัวผูร้ ับบริ การหรื อของผูใ้ ห้บริ การรักษาพยาบาล
เพียงฝ่ ายเดียว และ
(4) ต้องเป็ นการบริ การรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผูป้ ่ วยที่เหมาะสม ตามความจาเป็ นของภาวะการ
บาดเจ็บของผูร้ ับบริ การนั้นๆ
17. การก่อการร้ ายหมายถึงการกระทาซึ่งใช้กาลังหรื อความรุ นแรงและ/หรื อมีการข่มขู่โดยบุคคลหรื อกลุ่มบุคคลใดไม่วา่
จะเป็ นการกระทาเพียงลาพังการกระทาการแทนหรื อที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใดหรื อรัฐบาลใดซึ่งกระทาเพื่อผลทาง
การเมือง ศาสนาลัทธินิยมหรื อจุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกันรวมทั้งเพื่อต้องการส่ งผลให้รัฐบาลและหรื อสาธารณชน
หรื อส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตกอยูใ่ นภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว
18. ไวรัสCOVID-19หมายถึงไวรัสCOVID-19ตามความหมายขององค์กรอนามัยโลก (WHO)
19. สภาพที่เป็ นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) หมายถึง บริ ษทั จะไม่จ่ายค่าทดแทนตามกรมธรรม์
ประกันภัยนี้ สาหรับการติดเชื้ออันเนื่ องมาจากไวรัสCOVID-19ที่ผเู ้ อาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์หรื อ
ได้รับการรักษาต่อเนื่ องก่อนวันที่ความคุม้ ครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้จะเริ่ มมีผลบังคับเป็ นครั้งแรก

หน้าที่ 2 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

20. ระยะเวลาที่ไม่ ค้ มุ ครอง (Waiting Period) หมายถึง บริ ษทั จะไม่จ่ายค่าทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ สาหรับการ
ติดเชื้ออันเนื่ องมาจากไวรัส COVID-19ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา ....14... วัน จากที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ น
ครั้งแรกตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรื อเอกสารแนบท้าย (ถ้ามี)

หน้าที่ 3 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

หมวดที่ 2 เงื่อนไขทั่วไปและข้อกาหนด
1. สัญญาประกันภัย
สัญญาประกันภัยนี้ เกิดขึ้นจากการที่บริ ษทั เชื่อถือข้อแถลงของผูเ้ อาประกันภัยในใบคาขอเอาประกันภัย และข้อ
แถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผูเ้ อาประกันภัยลงลายมือชื่ อให้ไว้เป็ นหลักฐานในการตกลงรับประกันภัยตามสัญญาประกันภัย
บริ ษทั จึงได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ไว้ให้
ในกรณี ที่ ผูเ้ อาประกัน ภัยรู ้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอัน เป็ นเท็จ ในข้อแถลงตามวรรคหนึ่ ง หรื อรู ้อยู่แล้วใน
ข้อความจริ งใดแต่ปกปิ ดข้อความจริ งนั้นไว้โดยไม่แจ้งให้บริ ษทั ทราบ ซึ่ งหากบริ ษทั ทราบข้อความจริ งนั้นๆอาจจะได้จูง
ใจให้บริ ษทั เรี ยกเบี้ยประกันภัยสู งขึ้นหรื อบอกปั ดไม่ยอมทาสัญญาประกันภัย สัญญาประกันภัยนี้ จะตกเป็ นโมฆียะ ตาม
มาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริ ษทั มีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยได้
บริ ษทั จะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผเู ้ อาประกันภัยได้แถลงไว้ในเอกสารตามวรรค
หนึ่ง
2. ความสมบูรณ์ แห่ งสั ญญาประกันภัยและการเปลี่ยนแปลงข้อความในสัญญาประกันภัย
กรมธรรม์ ป ระกัน ภัย นี้ รวมทั้ง ข้อ ตกลงคุ ้ม ครองและเอกสารแนบท้า ยประกอบกัน เป็ นสั ญ ญาประกัน ภัย
การเปลี่ยนแปลงข้อความใดๆในสัญญาประกันภัยจะต้องได้รับความยินยอมจากบริ ษทั และได้บนั ทึกไว้ในกรมธรรม์
ประกันภัยนี้หรื อในเอกสารแนบท้ายแล้วจึงจะสมบูรณ์
3. การไม่โต้แย้งหรื อคัดค้ านความไม่ สมบูรณ์ ของสั ญญาประกันภัย
บริ ษทั จะไม่โต้แย้งหรื อคัดค้านเรื่ องความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยนี้ เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ
มาเป็ นเวลา 2 ปี กรมธรรม์ประกันภัยติดต่อกันขึ้นไป นับแต่วนั ที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครั้งแรก เว้นแต่การ
ขาดชาระเบี้ยประกันภัย
ในกรณี ที่บริ ษทั ได้ทราบข้อมูลอันจะบอกล้างสัญญาประกันภัยได้ แต่มิได้ใช้สิทธิ บอกล้างสัญญาประกันภัย
ภายในกาหนด 1 เดือนนับแต่ทราบข้อมูลนั้น บริ ษทั ไม่อาจบอกล้างความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยในกรณี น้ ีได้
4. การแถลงอายุหรื อเพศคลาดเคลื่อน
ถ้ามีการแถลงอายุ หรื อเพศของผูเ้ อาประกันภัยคลาดเคลื่อนจากความเป็ นจริ ง ทาให้
4.1 บริ ษ ัท ได้รับ เบี้ ย ประกัน ภัย น้ อ ยกว่า ที่ ก าหนด จานวนเงิ น เอาประกัน ภัย ที่ ผูเ้ อาประกัน ภัย จะได้รับ ตาม
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ จะเท่ากับจานวนเบี้ยประกันภัยที่ได้ชาระแล้วนั้น สามารถซื้ อความคุม้ ครองตามการประกันภัยนี้
ได้ตามอายุและเพศที่ ถูกต้องแท้จริ ง หากอายุหรื อเพศของผูเ้ อาประกันภัยถูกต้องแท้จริ งนั้นไม่อาจได้รับความคุม้ ครอง
ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ แล้ว บริ ษทั จะไม่จ่ายค่าทดแทนใดๆให้ แต่จะคืนเบี้ยประกันภัยของกรมธรรม์ประกันภัยนี้ ที่
ได้ชาระมาแล้วแทน

หน้าที่ 4 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

4.2 บริ ษ ัท ได้รับ เบี้ ย ประกัน ภัยเกิ น กว่าอัต ราที่ ก าหนด บริ ษ ัท จะคื น เบี้ ย ประกัน ภัย ในส่ วนที่ เกิ น ให้ แก่ ผูเ้ อา
ประกันภัย อย่างไรก็ตามบริ ษทั จะไม่นาเงื่อนไขนี้ ไปบังคับใช้เพื่อการปรับเบี้ยประกันภัยย้อนหลังสาหรับระยะเวลาเอา
ประกันภัยในปี กรมธรรม์ประกันภัยที่ผา่ นไปแล้ว
5. การเปลีย่ นอาชีพ
ถ้าผูเ้ อาประกันภัยได้รับบาดเจ็บในขณะที่กระทาการโดยมีค่าตอบแทนในอาชีพอื่นที่มีการเสี่ ยงอันตรายมากกว่า
อาชีพที่ได้แจ้งไว้แต่เดิมบริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนให้เป็ นจานวนเงินเท่าที่เบี้ยประกันภัยที่ได้รับชาระแล้วสาหรับอาชีพเดิม
และจะซื้อความคุม้ ครองสาหรับอาชีพใหม่ได้
ถ้าผูเ้ อาประกันภัยเปลี่ยนอาชีพเป็ นอาชี พประเภทอื่นซึ่ งบริ ษทั กาหนดไว้ว่าเป็ นอาชีพที่มีการเสี่ ยงภัยน้อยกว่า
อาชี พประเภทที่ แจ้งไว้กับบริ ษทั บริ ษทั จะลดเบี้ ยประกันภัยลงและจะคืนเบี้ ยประกันภัยให้ตามส่ วนนับแต่วนั ที่ บริ ษทั
ได้รับหลักฐานแสดงการเปลี่ยนอาชีพแล้ว
6. การบันทึกและเก็บรักษารายละเอียดของผู้เอาประกันภัย
6.1 ผูเ้ อาประกันภัยจะต้องเก็บรักษาบันทึกเอกสารเกี่ยวกับผูเ้ อาประกันภัยแต่ละคนที่เอาประกันภัยตามกรมธรรม์
ประกันภัยนี้เป็ นรายบุคคล แสดงชื่อ เพศ อายุ หรื อวันเดือนปี เกิด จานวนเงินเอาประกันภัย วันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผล
บังคับ วันสิ้ นสุ ดของกรมธรรม์ประกันภัย ผูร้ ับประโยชน์ และรายละเอียดอื่นๆ ตามที่จาเป็ นเพื่อปฏิบตั ิตามเงื่อนไขของ
กรมธรรม์ประกันภัยนี้
6.2 ความผิดพลาดในการเก็บรักษาบันทึกเอกสารนี้ จะไม่ทาให้กรมธรรม์ประกันภัยที่สมบูรณ์อยู่แล้วเสื่ อมเสี ย
ไป และไม่ทาให้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ถูกยกเลิกโดยชอบแล้วกลับมีผลต่อไปอีก แต่เมื่อได้ตรวจพบความผิดพลาดเช่นว่า
นี้แล้ว ให้จดั การปรับปรุ งตามความเป็ นธรรม
6.3 ผูเ้ อาประกันภัย จะต้องส่ งเอกสารและหลัก ฐานอันเป็ นข้อพิ สู จน์ แก่ บ ริ ษ ทั ตามที่ ต้องการในเรื่ องต่ างๆ ที่
เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัย บรรดาเอกสารต่างๆ ที่บุคคลใดส่ งให้แก่ผูเ้ อาประกันภัยเกี่ยวกับการประกันนี้ รวมทั้ง
หลักฐานอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ผูเ้ อาประกันภัยจะต้องอนุญาตให้บริ ษทั เข้าตรวจดูได้ตามสมควร
7. ผลประโยชน์ ความคุ้มครอง กรณีเพิม่ /ลดจานวนผู้เอาประกันระหว่ างปี กรมธรรม์ประกันภัย
ในกรณี ที่ผเู ้ อาประกันภัยแจ้งจานวนและรายชื่อผูเ้ อาประกันภัยเพิ่ม/ลดในระหว่างปี กรมธรรม์ประกันภัย บริ ษทั
จะปรับปรุ งเบี้ยประกันภัยให้เป็ นไปตามสัดส่ วนของระยะเวลาที่จะได้รับความคุม้ ครอง หรื อตามสัดส่ วนของระยะเวลา
ความคุม้ ครองที่เหลืออยู่
8. การชาระเบีย้ ประกันภัย
การชาระเบี้ยประกันภัยแบบรายปี จะถึงกาหนดชาระทันทีหรื อก่อนความคุม้ ครองจะเริ่ มต้นโดยผูเ้ อาประกันภัย
และความคุม้ ครองจะเริ่ มมีผลบังคับตามวันที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

หน้าที่ 5 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

9. การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย
9.1 บริ ษทั จะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้ดว้ ยการส่ งหนังสื อบอกกล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน โดย
ทางไปรษณี ยล์ งทะเบียนถึงผูเ้ อาประกันภัยตามที่อยู่ครั้งสุ ดท้ายที่แจ้งให้บริ ษทั ทราบ ในกรณี น้ ี บริ ษทั จะคืนเบี้ยประกันภัย
ให้แก่ผูเ้ อาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยสาหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้ใช้บงั คับมาแล้วออกตาม
ส่วน
9.2 ผูเ้ อาประกันภัยจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้โดยแจ้งให้บริ ษทั ทราบเป็ นหนังสื อ และมีสิทธิ ได้รับ
เบี้ยประกันภัยคืน หลังจากหักเบี้ยประกันภัยสาหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้ใช้บงั คับมาแล้วออกตาม
อัตราเบี้ยประกันภัยระยะสั้นตามตารางที่ระบุไว้ดงั ต่อไปนี้
ตารางอัตราเบีย้ ประกันภัยระยะสั้น
ระยะเวลาประกันภัย ร้ อยละของเบีย้ ประกันภัยเต็มปี
(ไม่เกิน/ เดือน)
1 15
2 25
3 35
4 45
5 55
6 65
7 75
8 80
9 85
10 90
11 95
12 100
การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยตามเงื่อนไขข้อนี้ ไม่ว่าจะกระทาโดยฝ่ ายใดก็ตาม ต้องเป็ นการบอกเลิกกรมธรรม์
ประกันภัยทั้งฉบับเท่านั้นไม่สามารถยกเลิกข้อตกลงคุม้ ครองใดข้อตกลงคุม้ ครองหนึ่งได้
10. การสิ้นสุ ดของสั ญญาประกันภัยโดยอัตโนมัติ
ความคุม้ ครองของผูเ้ อาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ จะสิ้ นสุ ดเมื่อมีเหตุการณ์ ใดเหตุการณ์ หนึ่ ง
เกิดขึ้นดังต่อไปนี้ แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
10.1 ณ วันที่กรมธรรม์ประกันภัยสิ้ นผลบังคับดังที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัยนี้ และ/หรื อใบรับรองการ
ประกันภัย (กรณีที่ไม่มีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย)

หน้าที่ 6 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

10.2 ในปี เอาประกันภัยที่ผเู ้ อาประกันภัยมีอายุครบ 1 ปี บริ บูรณ์

10.3 เมื่อผูเ้ อาประกันภัยไม่ชาระเบี้ยประกันภัยตามเงื่อนไขทัว่ ไปและข้อกาหนดข้อ 8.
10.4 เมื่อผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต จากสาเหตุที่ไม่ได้รับความคุม้ ครอง
10.5 เมื่อผูเ้ อาประกันภัยถูกจองจาอยูใ่ นเรื อนจาหรื อทัณฑสถาน
สาหรับการสิ้ นสุ ดความคุม้ ครองตามข้อ 10.4 หรื อ 10.5 บริ ษทั จะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผูเ้ อาประกันภัย หรื อ
ผูร้ ับประโยชน์ โดยหักเบี้ยประกันภัยสาหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บงั คับมาแล้วออกตามส่วน
10.6 ความคุม้ ครองภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ แต่ละความคุม้ ครองจะสิ้ นสุ ดเมื่อบริ ษทั ได้จ่ายค่าทดแทนตาม
จานวนเงินเอาประกันภัยสู งสุ ดที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยของความคุม้ ครองนั้นๆ ครบถ้วนแล้ว โดยบริ ษทั จะ
ให้ความคุม้ ครองต่อไปจนสิ้ นสุ ดระยะเวลาเอาประกันภัย เฉพาะจานวนเงินเอาประกันภัยของความคุม้ ครองอื่นที่เหลืออยู่
เท่านั้น
10.7 กรมธรรม์ประกันภัยนี้ และการประกันภัยทั้งหลายตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ จะสิ้ นสุ ดในเวลา 24.00 น.
ตามเวลาประเทศไทยในวันที่สิ้นสุ ดของกรมธรรม์ประกันภัย
11. การต่ออายุกรมธรรม์ ประกันภัย
กรมธรรม์ประกันภัยนี้อาจต่ออายุได้ ซึ่งขึ้นอยูก่ บั การพิจารณาของบริ ษทั ดังนี้
11.1 กรณีที่บริ ษทั ยินยอมให้มีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย บริ ษทั จะยังคงไว้ซ่ ึงสิ ทธิในการ
11.1.1 การปรั บ อัต ราเบี้ ยประกั น ภัย ให้ เหมาะสมกั บ ระดั บ ความเสี่ ย งภั ย และอายุ ที่ เพิ่ ม ขึ้ น ของ
ผูเ้ อาประกันภัย และ
11.1.2 การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย เงื่อนไขข้อตกลงคุม้ ครองของกรมธรรม์ประกันภัย
ในปี ที่ ต่ออายุไ ด้ตามความจาเป็ น โดยบริ ษ ัทต้องแจ้งให้ผูเ้ อาประกัน ภัย ทราบกรณี มี ก ารเปลี่ ย นแปลงเงื่อนไขที่ เป็ น
สาระสาคัญตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้
11.2 หากมีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยและผูเ้ อาประกันภัยชาระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน 30
วัน บริ ษทั จะไม่นาเงื่อนไขเรื่ องการไม่โต้แย้งหรื อคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยมาเริ่ มนับใหม่ หากผูเ้ อา
ประกันภัยไม่ชาระเบี้ยประกันภัยในระยะเวลาผ่อนผันให้ถือว่าความคุม้ ครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ สิ้นสุ ดลงตั้งแต่
วัน ครบก าหนดช าระเบี้ ยประกัน ภัย ครั้ งสุ ด ท้าย กรณี ที่ มี ก ารเรี ย กร้ อ งค่ า ทดแทนภายในระยะเวลาผ่ อนผัน และผูเ้ อา
ประกันภัยยังไม่ได้ชาระเบี้ยประกันภัย บริ ษทั จะหักเบี้ ยประกันภัยที่คา้ งชาระออกจากค่าทดแทนที่ บริ ษทั จะชดใช้ตาม
กรมธรรม์ประกันภัย
11.3 บริ ษทั สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยได้ โดยการแจ้งต่อผูเ้ อาประกันภัยทราบเป็ นลายลักษณ์อกั ษร
ล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วันก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยจะสิ้ นผลบังคับตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

หน้าที่ 7 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

12. การแจ้ งอุบัติเหตุ

ผูเ้ อาประกันภัยผูร้ ับประโยชน์หรื อตัวแทนของบุคคลแล้วแต่กรณี จะต้องแจ้ง ให้บริ ษทั ทราบถึงการบาดเจ็บโดย
ไม่ชกั ช้าในกรณี ที่มีการเสี ยชีวิตต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบทันทีเว้นแต่จะพิสูจน์ได้วา่ มีเหตุจาเป็ นอันสมควรจึงไม่อาจแจ้งให้
บริ ษทั ทราบดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นได้แต่ได้แจ้งโดยเร็ วที่สุดเท่าที่สามารถจะกระทาได้แล้ว
13. การเรียกร้ องและการส่ งหลักฐานความเสียหาย
ในกรณี เรี ยกร้องค่าทดแทน ผูเ้ อาประกันภัย ผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้อง
ส่งหลักฐานตามที่บริ ษทั ร้องขอตามความจาเป็ นให้แก่บริ ษทั โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
ในกรณีเรี ยกร้องค่าทดแทนเนื่องจากเสี ยชีวิต หรื อทุพพลภาพ ให้ส่งหลักฐานดังกล่าวข้างต้นภายใน 30 วันนับแต่
วันเสี ยชีวิต หรื อนับจากวันที่แพทย์ลงความเห็นว่าทุพพลภาพ ส่ วนในกรณี เรี ยกร้องค่าทดแทนอย่างอื่น ให้ส่งหลักฐาน
ภายใน 180 วันนับแต่วนั เกิดอุบตั ิเหตุ แต่การไม่เรี ยกร้องภายในกาหนดดังกล่าวไม่ทาให้สิทธิ การเรี ยกร้องเสี ยไป หาก
แสดงให้เห็นว่ามีเหตุอนั ควรที่ไม่สามารถเรี ยกร้องได้ภายในกาหนด และได้ทาการเรี ยกร้องโดยเร็วที่สุดเท่าที่สามารถจะ
กระทาได้แล้ว
14. การตรวจทางการแพทย์
บริ ษทั มีสิทธิ ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวิ นิจฉัยของผูเ้ อาประกันภัย เท่าที่จาเป็ นกับการ
ประกันภัยนี้ และมี สิท ธิ ท าการชันสู ตรพลิ กศพในกรณี ที่ มีเหตุจาเป็ นและไม่เป็ นการขัดต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของ
บริ ษทั
ในกรณี ที่ผเู ้ อาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริ ษทั ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อา
ประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าทดแทนนั้น บริ ษทั อาจปฏิเสธความคุม้ ครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผเู ้ อา
ประกันภัยได้
15. การจ่ ายค่ าทดแทน
บริ ษ ัท จะจ่ ายค่ าทดแทน ภายใน 15 วัน นับ แต่ว นั ที่ บ ริ ษ ัท ได้รับ หลัก ฐานแสดงความสู ญ เสี ย หรื อเสี ย หายที่
ครบถ้วนและถูกต้องแล้ว โดยค่าทดแทนสาหรับการเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายให้แก่ผรู ้ ับประโยชน์ ส่ วนค่าทดแทนอื่นจะจ่าย
ให้แก่ผเู ้ อาประกันภัย
ในกรณี มีเหตุอนั ควรสงสัยว่าการเรี ยกร้องเพื่อให้บริ ษทั ชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นไม่เป็ นไป
ตามข้อตกลงคุม้ ครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่กาหนดไว้อาจขยายออกไปอีกได้ตามความจาเป็ น แต่ท้ งั นี้ จะไม่
เกิน 90 วัน นับแต่วนั ที่บริ ษทั ได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว
หากบริ ษทั ไม่อาจจ่ายค่าทดแทนให้แ ล้วเสร็ จภายในกาหนดระยะเวลาข้างต้น บริ ษทั จะรับผิดชดใช้ดอกเบี้ยให้อีกใน
อัตราร้อยละ 15 ต่อปี ของจานวนเงินที่ตอ้ งจ่าย ทั้งนี้นบั แต่วนั ที่ครบกาหนดชาระ

หน้าที่ 8 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

16. ผู้รับประโยชน์ ตามกรมธรรม์ ประกันภัย

ผูเ้ อาประกันภัยสามารถระบุผรู ้ ับประโยชน์ได้ เมื่อ ผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนใดๆ ภายใต้
ข้อกาหนดกรมธรรม์ป ระกัน ภัยให้แก่ ผูร้ ั บ ประโยชน์ ตามที่ ระบุ น้ ัน หากมิ ได้ระบุ ชื่อผูร้ ั บ ประโยชน์ บริ ษ ทั จะจ่ ายค่า
ทดแทนให้แก่กองมรดกของผูเ้ อาประกันภัย
ในกรณี ที่ผเู ้ อาประกันภัยระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์เพียงคนเดียว และผูร้ ับประโยชน์ได้เสี ยชีวิตก่อนผูเ้ อาประกันภัย
หรื อพร้อมกับผูเ้ อาประกันภัย ผูเ้ อาประกันภัยต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบเป็ นหนังสื อถึงการเปลี่ยนตัวผูร้ ับประโยชน์ หากผู ้
เอาประกันภัยมิได้แจ้ง หรื อไม่สามารถแจ้งให้บริ ษทั ทราบถึงการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้น เมื่อ ผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต
บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนให้แก่กองมรดกของผูเ้ อาประกันภัย
ในกรณี ที่ผูเ้ อาประกันภัย ระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์มากกว่าหนึ่ งคน และผูร้ ับประโยชน์รายใดเสี ยชี วิต ก่ อนผูเ้ อา
ประกัน ภัย หรื อ พร้ อมกับ ผูเ้ อาประกัน ภัย ผูเ้ อาประกัน ภัย ต้อ งแจ้งให้ บ ริ ษ ัท ทราบเป็ นหนัง สื อ ถึ งการเปลี่ ย นตัวผูร้ ั บ
ประโยชน์น้ นั หรื อแจ้งเปลี่ยนแปลงการรับประโยชน์ของผูร้ ับประโยชน์ที่เหลืออยู่ หากผูเ้ อาประกันภัยมิได้แจ้ง หรื อไม่
สามารถแจ้งให้บริ ษทั ทราบถึงการเปลี่ยนตัวผูร้ ับประโยชน์ดงั กล่าวข้างต้น เมื่อ ผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายค่า
ทดแทนส่ วนของผูร้ ับประโยชน์รายที่เสี ยชีวิตให้แก่ผรู ้ ับประโยชน์ที่เหลืออยูค่ นละเท่าๆ กัน
17. การระงับข้ อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ
ในกรณี ที่มีขอ้ พิพาทข้อขัดแย้งหรื อข้อเรี ยกร้องใดๆภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ระหว่างผูม้ ีสิทธิ เรี ยกร้อง
ตามกรมธรรม์ ป ระกั น ภั ย กั บ บริ ษั ท และหากผู ้มี สิ ทธิ เรี ยกร้ อ งประสงค์ แ ละเห็ น ควรยุ ติ ข ้ อ พิ พ าทนั้ นโดยวิ ธี
อนุ ญ าโตตุ ล าการบริ ษ ัท ตกลงยิ น ยอมและให้ ท าการวิ นิ จ ฉั ย ชี้ ขาดโดยอนุ ญ าโตตุ ล าการตามระเบี ย บส านั ก งาน
คณะกรรมการกากับและส่งเสริ มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ
18. เงื่อนไขบังคับก่อน
บริ ษทั จะรับผิดชดใช้ค่าทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ เมื่อผูเ้ อาประกันภัย ผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของ
บุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี ได้ปฏิบตั ิถูกต้องครบถ้วนตามสัญญาประกันภัยและเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย
19. สิทธิการขอยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย (Free look)
หากผูเ้ อาประกันภัยประสงค์จะยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ ดว้ ยเหตุผลใดๆ ก็ตาม ผูเ้ อาประกันภัยมีสิทธิ ขอ
ยกเลิ ก กรมธรรม์ป ระกัน ภัย และส่ ง คื น กรมธรรม์ป ระกัน ภัย มายังบริ ษ ัท ภายใน 15 วัน นับ แต่ ว นั ที่ ไ ด้รับ กรมธรรม์
ประกันภัยจากบริ ษทั เว้นแต่บริ ษทั ได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผเู ้ อาประกันภัยโดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ ผูเ้ อา
ประกันภัยไม่ต้องส่ งคืนกรมธรรม์ป ระกันภัยให้แก่ บริ ษ ทั ทั้งนี้ ให้ถือว่ากรมธรรม์ประกันภัยฉบับ นี้ ไม่ มีผลใช้บ ังคับ
นับตั้งแต่วนั เริ่ มต้นของระยะเวลาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย โดยบริ ษทั ไม่ตอ้ งรับผิดต่อความ
สู ญเสี ยหรื อความเสี ยหายใดๆ ที่เกิดขึ้นภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ และบริ ษทั จะคืนเบี้ยประกันภัยที่ ได้รับมาทั้งหมด
ให้กบั ผูเ้ อาประกันภัย ตามวิธีการที่ได้ตกลงร่ วมกันโดยไม่หกั ค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้ น

หน้าที่ 9 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

ในกรณี ที่ผเู ้ อาประกันภัยได้ใช้สิทธิเรี ยกร้องค่าทดแทนแล้ว ผูเ้ อาประกันภัยไม่มีสิทธิยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย

ฉบับนี้

หน้าที่ 10 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

หมวดที่ 3 ข้ อตกลงคุ้มครอง
ภายใต้ขอ้ บังคับ ข้อตกลงคุม้ ครอง ข้อยกเว้น เงื่อนไขทัว่ ไปและข้อกาหนดและเอกสารแนบท้ายแห่ งกรมธรรม์
ประกัน ภัย และเพื่ อ เป็ นการตอบแทนเบี้ ย ประกัน ภัย ที่ ผู ้เอาประกัน ภัย ต้อ งช าระบริ ษ ัท ตกลงจะให้ ค วามคุ้ม ครอง
ดังต่อไปนี้

หน้าที่ 11 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

ข้ อตกลงคุ้มครอง (อ. บ. 1)
ผลประโยชน์ การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))

คาจากัดความเพิม่ เติม
การสู ญเสี ยอวัยวะ หมายถึง การถูกตัดออกจากร่ างกายตั้งแต่ขอ้ มือ หรื อข้อเท้า และให้หมายรวมถึงการสู ญเสี ย
สมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะดังกล่าวข้างต้นโดยสิ้ นเชิง และมีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์ชดั เจนว่าไม่สามารถกลับมา
ใช้งานได้อีกตลอดไป
การสู ญเสี ยสายตา หมายถึง ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายได้ตลอดไป
ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หมายถึง ผูเ้ อาประกันภัยเกิดทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวร อันเป็ นผลมาจาก สิ้ นเชิง การ
การบาดเจ็บโดยไม่สามารถปฏิบตั ิกิจวัตรประจ าวันได้ดว้ ยตนเอง อย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป และไม่สามารถท างาน
หรื อประกอบ อาชีพใดๆ เพื่อรับค่าตอบแทนหรื อก าไรได้ การทุพพลภาพดังกล่าวต้อง เป็ นต่อเนื่ องกันเป็ นระยะเวลา
อย่างน้อย 180 วัน ทั้งนี้ ให้รวมถึง การ สู ญเสี ยหรื อการทุพพลภาพอันเป็ นผลมาจากการได้รับบาดเจ็บซึ่ งเป็ นผล ทาให้เกิด
กรณี ใดกรณี หนึ่งดังต่อไปนี้
(1) การสูญเสี ยสายตาทั้งสองข้าง
(2) การสูญเสี ยมือสองข้าง หรื อเท้าสองข้าง หรื อมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่ง ข้าง
(3) สูญเสี ยสายตาหนึ่งข้างและสูญเสี ยมือหนึ่งข้าง หรื อสู ญเสี ยสายตา หนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้าง
การปฏิบัติกิจวัตร หมายถึง ความสามารถในการปฏิบตั ิภารกิจหลักประจาวันของคนปกติ 6 ชนิด ซึ่ ง ประจาวัน
เป็ นเกณฑ์ทางการแพทย์ในการประเมินผูป้ ่ วยที่ไม่สามารถปฏิบตั ิภารกิจ ดังกล่าวได้ ดังนี้
(1) ความสามารถในการเคลื่อนย้าย เช่น ความสามารถในการเคลื่อนย้าย จากเก้าอี้ไปกลับเตียงได้ดว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ ง
ได้รับการช่วยเหลือจาก ผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
(2) ความสามารถในการเดินหรื อเคลื่อนที่ เช่น ความสามารถในการเดิน หรื อเคลื่อนที่จากห้องหนึ่งไปยังอีกห้องหนึ่ งได้
ด้วยตนเองโดยไม่ตอ้ ง ได้รับความช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
(3) ความสามารถในการแต่งกาย เช่น ความสามารถในการสวมหรื อ ถอดเสื้ อผ้าได้ดว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ งได้รับความ
ช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อ ใช้อุปกรณ์ช่วย
(4) ความสามารถในการอาบน้ าชาระร่ างกาย เช่น ความสามารถในการ อาบน้ า รวมถึงการเข้าและออกจากห้องอาบน้ าได้
ด้วยตนเองโดยไม่ ต้องได้รับความช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
(5) ความสามารถในการรับประทานอาหาร เช่น ความสามารถในการ รับประทานอาหารได้ดว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ งได้รับ
ความช่วยเหลือจาก ผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย

หน้าที่ 12 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

(6) ความสามารถในการขับถ่าย เช่น ความสามารถในการใช้หอ้ งน้ า เพื่อการขับถ่าย รวมถึงการเข้าและออกจากห้องน้ าได้

ด้วยตนเอง โดยไม่ตอ้ งได้รับความช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย ความคุม้ ครอง การประกันภัยนี้คมุ ้ ครองความ
สูญเสี ย หรื อความเสี ยหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่ างกายของ

ความคุ้มครอง
การประกันภัยนี้ คุม้ ครองความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่ างกายของผูเ้ อาประกันภัยโดย
อุบตั ิเหตุและทาให้ผเู ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต สู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิงภายใน 180 วันนับแต่วนั ที่
เกิดอุบตั ิเหตุ หรื อการบาดเจ็บที่ได้รับทาให้ ผเู ้ อาประกันภัยต้องรักษาตัวติดต่อกันในฐานะผูป้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรื อ
สถานพยาบาลเวชกรรม และเสี ยชีวิตเพราะการบาดเจ็บนั้นเมื่อใดก็ดี บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนให้ ดังนี้
1 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับการเสี ยชีวิต
2 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับการตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง และการ
ทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิงนั้นได้เป็ นไปติดต่อกันไม่นอ้ ยกว่า 12
เดือนนับแต่วนั ที่เกิดอุบตั ิเหตุหรื อมีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์
ชัดเจนว่าผูเ้ อาประกันภัยตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง
3 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมื อสองข้างตั้งแต่ขอ้ มือหรื อเท้าสองข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า
หรื อสายตาสองข้าง
4 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ และเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า
5 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ และสายตาหนึ่งข้าง
6 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า และสายตาหนึ่งข้าง
7 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ
8 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า
9 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับสายตาหนึ่งข้าง

บริ ษ ัท จะจ่ ายค่ าทดแทนตามข้อตกลงคุ ้ม ครองนี้ เพี ย งรายการที่ สู ง สุ ดรายการเดี ย วเท่ า นั้น ตลอดระยะเวลา
ประกันภัย บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนสาหรับผลที่เกิ ดขึ้นตามข้อตกลงคุม้ ครองนี้ รวมกันไม่เกิ นจานวนเงินดังระบุไว้ใน
ตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากบริ ษทั จ่ายค่าทดแทนตามข้อตกลงคุม้ ครองนี้ ยงั ไม่เต็มจานวนเงินเอาประกันภัย บริ ษทั จะ
ยังคงให้ความคุม้ ครองจนสิ้ นสุ ดระยะเวลาเอาประกันภัยเท่ากับจานวนเงินเอาประกันภัยที่เหลืออยูเ่ ท่านั้น

หน้าที่ 13 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

การส่ งเอกสารหรื อหลักฐานและการเรียกร้ องค่ าทดแทนสาหรับข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ
สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อ. บ. 1)
1. การเรียกร้ องผลประโยชน์ การเสียชีวิต
ผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่บริ ษทั ภายใน 30
วัน นับจากวันที่ผเู ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิตโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องค่าทดแทนที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบมรณบัตร
3. สาเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรื อหน่วยงานที่ออกรายงาน
4. สาเนาบันทึกประจาวันของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี
5. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน และสาเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” ของผูเ้ อาประกันภัย
6. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน และสาเนาทะเบียนบ้านของผูร้ ับประโยชน์
2. การเรียกร้ องผลประโยชน์ ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หรื อการสู ญเสี ยอวัยวะ
ผูเ้ อาประกันภัยหรื อตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่บริ ษทั ภายใน 30
วัน นับจากวันที่แพทย์ลงความเห็นว่าทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง หรื อสู ญเสี ยอวัยวะโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องค่าทดแทนที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบรายงานแพทย์ที่ยนื ยันการทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิงหรื อสู ญเสี ยอวัยวะ
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ทาให้สิทธิในการเรี ยกร้องเสี ยไป หากแสดงให้เห็นได้วา่ มีเหตุอนั
สมควรที่ไม่สามารถส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่กาหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทาได้แล้ว

ข้อยกเว้นเพิม่ เติม (ใช้ บังคับเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครอง (อ. บ. 1) ผลประโยชน์ การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อ
ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง)
1. ความสู ญเสียหรื อความเสียหายใดๆ อันเกิดจาก หรื อสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่ อไปนี้
1.1 การกระทาของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรื อยาเสพติดให้ โทษจนไม่ สามารถครองสติ
ได้ คาว่ า “ขณะอยู่ภ ายใต้ ฤทธิ์สุ รา” นั้ น ในกรณี ที่มีการตรวจเลือดให้ ถือเกณฑ์ มีระดับ แอลกอฮอล์ ในเลือดตั้งแต่ 150
มิลลิกรัมเปอร์ เซ็นต์ ขึ้นไป
1.2 การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรือการทาร้ ายร่ างกายตนเอง
1.3 การได้ รับเชื้อโรค ปรสิ ต เว้ นแต่ การติดเชื้อโรค หรื อบาดทะยัก หรื อโรคกลัวน้า ซึ่งเกิดจากบาดแผลที่ได้ รับมา
จากอุบัติเหตุ

หน้าที่ 14 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

1.4 การรั กษาทางเวชกรรมหรื อศัลยกรรม เว้ นแต่ ที่จาเป็ นจะต้ องกระทา เนื่องจากได้ รับบาดเจ็บซึ่ งได้ รับ ความ
คุ้มครองภายใต้ กรมธรรม์ ประกันภัยนี้ และได้ กระทาภายในระยะเวลาที่กาหนดไว้ ในกรมธรรม์ ประกันภัย
1.5 การแท้ งลูก
1.6 การรั กษาฟันหรื อการรั กษารากฟัน เว้ นแต่ การรั กษาที่ได้ เกิดขึ้นภายใน 7 วันนับจากวันเกิดอุบัติเหตุ
1.7 การเปลี่ยนหรือใส่ ฟันปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์
1.8 อาหารเป็ นพิษ
1.9 การปวดหลัง อันมีสาเหตุมาจาก หมอนรองกระดูกสั นหลังเคลื่อนทับเส้ นประสาท (Disc herniation) กระดูกสั น
หลั ง เคลื่ อ น (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดู ก สั น หลั ง เสื่ อ ม (Degenerative disc disease) กระดู ก สั น หลั ง เสื่ อ ม
(Spondylosis) และภ าวะที่ มี รอยแต ก (Defect) ห รื อพ ยาธิ ส ภ าพ ที่ กระดู กสั น ห ลั ง ส่ วน Pars interarticularis
(Spondylolysis) เว้ นแต่ มีการแตกหัก (Fracture) หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ
1.10 สงคราม การรุ กราน การกระทาที่ม่ ุงร้ ายของศัตรู ต่างชาติ หรื อการกระทาที่ม่ ุงร้ ายคล้ ายสงคราม ไม่ ว่าจะได้ มี
การประกาศสงครามหรื อไม่ ก็ตาม หรื อสงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัด หยุดงาน การก่ อความ
วุ่นวาย การปฏิวัติ การรั ฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรื อเหตุการณ์ ใดๆ ซึ่งจะเป็ นเหตุให้ มีการประกาศหรื อคงไว้
ซึ่งกฎอัยการศึก
1.11 การก่อการร้ าย
1.12 การแผ่ รังสี หรือการแพร่ กมั มันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ ใดๆ อันเนื่ องมาจากการ
เผาไหม้ ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่ งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ ซึ่งดาเนินติดต่ อไปด้วยตัวเอง
1.13 การระเบิดของกัมมันตภาพรั งสี หรื อส่ วนประกอบของนิวเคลียร์ หรื อวัตถุอันตราย อื่นใดที่อาจเกิดการระเบิด
ในกระบวนการนิวเคลียร์ ได้
2. ความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาต่ อไปนี้ (เว้ นแต่ จะได้ มีการขยายความคุ้มครอง และมีการออก
เอกสารแนบท้ ายเพือ่ ขยายความคุ้มครองดังกล่ าว)
2.1 ขณะที่ผ้ ูเอาประกันภัยแข่ งรถหรื อแข่ งเรื อทุกชนิด แข่ งม้ า แข่ งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วย แข่ งสเก็ต ชกมวย
โดดร่ ม (เว้ นแต่ การโดดร่ มเพื่อรั กษาชี วิต) ขณะกาลังขึ้นหรื อกาลังลงหรื อโดยสารอยู่ในบอลลูน หรื อเครื่ องร่ อน เล่ นบัน
จี้จั๊มพ์ ดาน้าที่ต้องใช้ ถังอากาศและเครื่องช่ วยหายใจใต้ น้า
2.2 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยขับขี่ หรื อโดยสารรถจักรยานยนต์
2.3 ขณะที่ ผ้ ู เอาประกั น ภั ย ก าลั งขึ้ น หรื อ ก าลั งลง หรื อ โดยสารอยู่ ในอากาศยานที่ มิ ได้ จ ดทะเบี ย นเพื่ อ บรรทุ ก
ผู้โดยสาร และมิได้ ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
2.4 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยขับขี่หรื อปฏิบัติหน้ าที่เป็ นพนักงานประจาอากาศยานใดๆ
2.5 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยเข้ าร่ วมทะเลาะวิวาทหรื อมีส่วนยั่วยุให้ เกิดการทะเลาะวิวาท
หน้าที่ 15 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

2.6 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยก่ ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรื อขณะถูกจับกุม หรื อหลบหนีการจับกุม

2.7 ขณะที่ ผ้ ู เอาประกันภั ยปฏิ บั ติ หน้ าที่ เป็ น ทหาร ต ารวจ หรื อ อาสาสมั คร และเข้ าปฏิ บัติ การในสงคราม หรื อ
ปราบปราม แต่ หากการเข้ าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน บริ ษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยตั้งแต่ ระยะเวลาที่เข้ าปฏิบัติการสงคราม
หรื อปราบปรามนั้น จนถึงวันสิ้ นสุ ดการปฏิ บัติ การนั้น ส่ วนหลังจากนั้นให้ ก รมธรรม์ ประกันภั ยมีผลบั งคับต่ อไปจน
สิ้นสุ ดระยะเวลาประกันภัยที่กาหนดไว้ ในตารางกรมธรรม์ ประกันภัย

หน้าที่ 16 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

ข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ การเจ็บป่ วยด้วยภาวะ ที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัส COVID-19

(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))
คาจากัดความเพิม่ เติม
ไวรัส COVID-19 หมายถึง ไวรัส COVID-19 ตามความหมายขององค์กรอนามัยโลก (WHO)
ภาวะโคม่า หมายถึง การสลบหรื อหมดความรู ้สึกที่ได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ หรื อประสาท
(Coma) ศัลยแพทย์ (Neurosurgeon) และตรวจพบลักษณะต่อไปนี้ครบทุกข้อ
1. ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่ งเร้าภายนอกอย่างน้อย 96 ชัว่ โมง
2. ต้องอาศัยเครื่ องช่วยชีวิตเพื่อพยุงชีพ
3. ได้รับการประเมินว่าสมองถูกทาลายอย่างถาวร มีผลทาให้ไม่สามารถปฏิบตั ิ
กิจวัตรประจาวันอย่างหนึ่ งอย่างใดอย่างถาวร ภายหลัง 30 วันนับจากวันที่สลบ
หรื อหมดความรู ้สึก
ทั้งนี้ ไม่รวมถึงการสลบหรื อหมดความรู ้สึกที่มีสาเหตุโดยตรงจากการดื่มสุ รา
หรื อการใช้ยาในทางที่ผิด (Drug abuse)
การปฏิบัติกจิ วัตร หมายถึง ความสามารถในการปฏิบัติภารกิจหลักประจาวันของคนปกติ 6 ชนิ ด ซึ่ งเป็ น
ประจาวัน เกณฑ์ทางการแพทย์ในการประเมินผูป้ ่ วยที่ไม่สามารถปฏิบตั ิภารกิจได้ ดังนี้
1. ความสามารถในการเคลื่อนย้าย เช่น ความสามารถในการเคลื่อนย้ายจากเก้าอี้
ไปกลับ เตี ย งได้ด้ว ยตนเองโดยไม่ ต้อ งได้รั บ การช่ ว ยเหลื อ จากผูอ้ ื่ น หรื อ ใช้
อุปกรณ์ช่วย
2. ความสามารถในการเดิ น หรื อเคลื่ อนที่ เช่ น ความสามารถในการเดิ น หรื อ
เคลื่ อนที่ ในการเดิน จากห้ องหนึ่ งไปยังอี ก ห้องหนึ่ งได้ด้วยตนเองโดยไม่ ต้อง
ได้รับการช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
3. ความสามารถในการแต่งกาย เช่น ความสามารถในการสวมหรื อถอดเสื้ อผ้าได้
ด้วยตนเองโดยไม่ตอ้ งได้รับการช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
4. ความสามารถในการอาบน้ าชาระร่ างกาย เช่ น ความสามารถในการอาบน้ า
รวมถึ ง การเข้า และออกจากห้ อ งอาบน้ า ได้ด้วยตนเองโดยไม่ ต้อ งได้รับ การ
ช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
5. ความสามารถในการรับประทานอาหาร เช่น ความสามารถในการรับประทาน
อาหารได้ดว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ งได้รับการช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย

หน้าที่ 17 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

6. ความสามารถในการขับ ถ่ าย เช่ น ความสามารถในการเข้าห้องน้ า เพื่ อการ

ขับถ่าย รวมถึงการเข้าและออกจากห้องน้ าได้ดว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ งได้รับการ
ช่วยเหลือจากผูอ้ ื่นหรื อใช้อุปกรณ์ช่วย
ความคุ้มครอง
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับและเมื่อพ้นกาหนดระยะเวลาที่ไม่คุม้ ครอง (Waiting Period) …14… วัน
(นับจากวันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครั้งแรกตามที่ระบุไว้ ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากผูเ้ อาประกันภัย
ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ว่า เป็ นภาวะโคม่า (Coma) โดยมีสาเหตุมาจากการติดเชื้ออันเนื่ องมาจากไวรัส COVID-19 ซึ่ง
มีลกั ษณะตามคาจากัดความที่ได้กาหนดไว้เป็ นครั้งแรก
บริ ษทั จะจ่ายผลประโยชน์การเจ็บป่ วยด้วยภาวะหรื อโรคร้ายแรงตามจานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตาราง
กรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผเู ้ อาประกันภัย
ทั้งนี้ การตรวจวินิจฉัยต้องเกิดขึ้นภายในระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับ และกระทาในโรงพยาบาล
หรื อสถานพยาบาลเวชกรรมในประเทศไทยเท่านั้น

ข้อยกเว้นเพิ่มเติม (ใช้ บังคับเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ การเจ็บป่ วยด้ วยภาวะหรื อโรคร้ ายแรงที่มีสาเหตุมาจาก

การติดเชื้อไวรัส COVID-19 เท่านั้น)
ความสู ญเสี ยหรื อความเสี ยหายใดๆ อันเกิดขึน้ ในเวลาหรื อเกิดขึน้ จาก หรื อสื บเนื่องจากสาเหตุดังต่ อไปนี้
3.1 สภาพที่เป็ นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
3.2 โรคเอดส์ (AIDS)

หลักฐานการเรียกร้ องผลประโยชน์ (ใช้ บังคับเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ การเจ็บป่ วยด้ วยภาวะหรื อโรคร้ ายแรงที่มี
สาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัส COVID-19 เท่านั้น)
ผูเ้ อาประกันภัย หรื อตัวแทนของผูเ้ อาประกันภัยแล้วแต่ กรณี จะต้องแจ้งบริ ษทั ให้ทราบถึง เหตุแห่งการเรี ยกร้องค่า
ทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ โดยเร็ วที่สุด พร้อมทั้งส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่บริ ษทั โดยค่าใช้จ่ายของตนเองภายใน
30 วันนับจากวันที่ทราบผลการวินิจฉัยนั้น
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องผลประโยชน์ที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสาคัญ ผลการวินิจฉัยโรค วิธีการรักษา และวันที่ได้รับการวินิจฉัย
3. สาเนาแฟ้มประวัติการรักษาจากสถานพยาบาล
4. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน
5. เอกสารอื่นๆ ที่บริ ษทั เรี ยกร้องเพิ่มเติมตามความจาเป็ น (ถ้ามี)

หน้าที่ 18 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

การไม่ ส่ ง หลัก ฐานภายในระยะเวลาดังกล่ า ว ไม่ ท าให้ สิ ท ธิ ใ นการเรี ย กร้ อ งเสี ย ไป หากแสดงให้ เห็ น ได้
ว่ า มี เหตุ อั น สมควรที่ ไ ม่ ส ามารถส่ งหลั ก ฐานดั ง กล่ า วได้ ภ ายในระยะเวลาที่ ก าหนด แต่ ไ ด้ ส่ งโดยเร็ ว ที่ สุ ด
เท่าที่จะกระทาได้

หน้าที่ 19 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

ข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาล จากการติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัส COVID-19

(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))
คาจากัดความเพิม่ เติม
ไวรัส COVID-19 หมายถึง ไวรัส COVID-19 ตามความหมายขององค์กรอนามัยโลก (WHO)
ผู้ป่วยใน หมายถึง ผูท้ ี่ จาเป็ นต้อ งเข้า รั บ การรั ก ษาในโรงพยาบาล หรื อ สถานพยาบาลเวชกรรม
ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่ งต้องลงทะเบี ยนเป็ นผูป้ ่ วยใน โดยได้รับการ
วินิจฉัยและคาแนะนาจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ซ่ ึ งเป็ นมาตรฐานทางการแพทย์ และ
ในระยะเวลาที่เหมาะสมสาหรับการรักษาการบาดเจ็บหรื อการเจ็บป่ วยนั้นๆ และ
ให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็ นผูป้ ่ วยในแล้วต่อมาเสี ยชีวิตก่อนครบ 6 ชัว่ โมง
ค่าห้ องสาหรับ หมายถึง ค่ า ห้ อ งพั ก ผู ้ป่ วย ค่ า อาหารผู ้ป่ วย ค่ า บริ การพยาบาล และค่ า บริ การใน
ผู้ป่วยใน โรงพยาบาล ที่โรงพยาบาลหรื อสถานพยาบาลเวชกรรมจัดให้ในแต่ละวัน

ความคุ้มครอง
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับและเมื่อพ้นกาหนดระยะเวลาที่ไม่คุม้ ครอง (Waiting Period) 14 วัน) นับ
จากวันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครั้งแรกตามที่ระบุไว้ ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากผูเ้ อาประกันภัยต้อง
เข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรื อสถานพยาบาลเวชกรรม จากการติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัส COVID-19
บริ ษทั จะจ่ายผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล สาหรับค่าใช้จ่ายที่จาเป็ นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล
ตามความจาเป็ นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ส าหรับค่าห้องส าหรับผูป้ ่ วยใน ค่าห้องสังเกตอาการ ค่า
รักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลให้ตามจานวนเงินที่ จ่ายจริ ง ทั้งนี้ ไม่เกินจานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตาราง
กรมธรรม์ประกันภัย
แต่หากผูเ้ อาประกันภัยได้รับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรื อสวัสดิการอื่นใด หรื อจากการประกันภัยอื่น
มาแล้ว บริ ษทั จะรับผิดชอบเพียงจานวนเงินค่ารักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลส่ วนที่ขาดเท่านั้น

ข้ อยกเว้ นเพิ่มเติม (ใช้ บังคับเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาลจากการติดเชื้ ออันเนื่ องมาจากไวรัส

COVID-19 เท่านั้น)
ความสู ญเสี ยหรื อความเสี ยหายใดๆ อันเกิดขึน้ ในเวลาหรื อเกิดขึน้ จาก หรื อสื บเนื่องจากสาเหตุดังต่ อไปนี้
3.1 สภาพที่เป็ นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
3.2 การติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัส COVID-19 ในระยะเวลาที่ไม่ ค้ มุ ครอง (Waiting Period)

หน้าที่ 20 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

หลักฐานการเรียกร้ องผลประโยชน์ (ใช้ บังคับเฉพาะข้ อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาลจากการติดเชื้ ออัน

เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 เท่านั้น)
ผูเ้ อาประกันภัยจะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่ บริ ษทั ภายใน 30 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลหรื อ
สถานพยาบาลเวชกรรม โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องผลประโยชน์ที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสาคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
3. สาเนาใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรื อสาเนาสรุ ปการรักษากับสาเนาใบเสร็จรับเงิน
ใบเสร็ จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายต้องเป็ นใบเสร็ จรับเงินต้นฉบับ และบริ ษทั จะคืนต้นฉบับใบเสร็ จที่รับรอง
ยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผเู ้ อาประกันภัยไปเรี ยกร้องส่วนที่ขาดจากผูร้ ับประกันภัยรายอื่น แต่หากผูเ้ อาประกันภัยได้รับการ
ชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรื อสวัสดิการอื่นใด หรื อจากประกันภัยอื่นมาแล้ว ให้ผเู ้ อาประกันภัยส่งสาเนาใบเสร็จที่มีการ
รับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรื อหน่วยงานอื่น เพื่อเรี ยกร้องส่วนที่ขาดจากบริ ษทั

หน้าที่ 21 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

หมวดที่ 5 เอกสารแนบท้าย
ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายดังต่อไปนี้ ข ัดหรื อแย้งกับ ข้อความในกรมธรรม์ป ระกันภัยให้ ใช้ข ้อความใน
เอกสารแนบท้ายดังต่อไปนี้แทน
ส่วนเงื่อนไขสัญญาประกันภัยและข้อยกเว้นอื่นๆ ในกรมธรรม์ประกันภัยคงใช้บงั คับตามเดิม

หน้าที่ 22 จาก 23
 บริ ษทั สินทรัพย์ประกันภัย จากัด (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุ งเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170
492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170
ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0107555000201

เอกสารแนบท้าย
ขยายความคุ้มครองการจากัดความรับผิดการถูกฆาตกรรมหรื อถูกทาร้ ายร่ างกาย
(ใช้ เป็ นเอกสารแนบท้ายสาหรับข้ อตกลงคุ้มครอง
ผลประโยชน์ การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อ.บ. 1)
กรมธรรม์ ประกันภัยอุบัติเหตุและการติดเชื้ออันเนื่องมาจากไวรัสCOVID-19)
(สาหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))
รหัสบริ ษทั
เอกสารแนบท้ายเลขที่ เป็ นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่วนั ทาเอกสาร
ชื่อผูเ้ อาประกันภัย : ตามระบุหน้ าตารางกรมธรรม์
ชื่อผูร้ ับประโยชน์ : ตามระบุหน้ าตารางกรมธรรม์ ความสัมพันธ์กบั ผูเ้ อาประกันภัย ตามระบุหน้ าตารางกรมธรรม์
ระยะเวลามีผลบังคับ : เริ่ มต้นวันที่ เวลา 12.00 น. สิ้ นสุ ดวันที่ เวลา 24.00 น.
จานวนเงินเอาประกันภัย ตามระบุหน้ าตารางกรมธรรม์ บาท
เบี้ยประกันภัยสุ ทธิ รวมแล้ ว บาท อากรแสตมป์ รวมแล้ว บาทภาษี รวมแล้ว บาท รวม รวมแล้ว บาท

การจากัดความรับผิด
เป็ นที่ตกลงกันว่า หากการบาดเจ็บที่ผูเ้ อาประกันภัยได้รับ เป็ นผลเนื่ องมาจากการถูกฆาตกรรมหรื อถูกทาร้าย
ร่ างกาย จานวนเงินเอาประกันภัยตามข้อตกลงคุม้ ครอง (อ.บ.1) ผลประโยชน์การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อ
ทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง จะลดเหลือเพียง ..ตามระบุหน้ าตารางกรมธรรม์ .. บาท

ความรับผิดของบริ ษทั มีไม่เกินจานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้

ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ขดั หรื อแย้งกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ขอ้ ความใน

เอกสารแนบท้ายนี้แทน
ส่วนเงื่อนไขสัญญาประกันภัย และข้อยกเว้นอื่นๆ ในกรมธรรม์ประกันภัยคงใช้บงั คับตามเดิม

หน้าที่ 23 จาก 23