44/1 อ.รุ่งโรจน์ธนกุล ชั้น 12 ถ.

รัชดาภิเษก แขวงห้วยขวาง เขตห้วยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310 Tel: +66 (0) 2202 9500 Fax: +66 (0) 2202 9555 ทะเบียนเลขที่ 0107555000597
44/1 12 Flr, Rungrojthanakul Bldg., Ratchadaphisek Rd., Huay Khwang, Bangkok 10310 Tel: +66 (0) 2202 9500 Fax: +66 (0) 2202 9555 เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000597
ใบรับรองการประกันภัย
กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่มสยามซิตี้
ใบรับรองการประกันภัย แผน PA (1 เดือน) ใบรับรองการประกันภัยเลขที่/กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ APP-22-PPGC-025658
บริษัท เอฟดับบลิวดีประกันภัย จำกัด (มหาชน) ขอรับรองว่า ภายใต้ข้อบังคับแห่งเงื่อนไขและข้อกำหนดทั่วไป ข้อตกลงความคุ้มครอง เอกสารแนบท้าย และข้อยกเว้นของ
กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งใช้อยู่ในปัจจุบัน ผู้เอาประกันภัยคือผู้ที่มีชื่อและเลขประจำตัวประชาชนระบุอยู่ในใบรับรองประกันภัยนี้ เป็นผู้ได้รับความคุ้มครองภายใต้ความคุ้มครองดังนี้

ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย : บริษัท เอฟดับบลิวดีประกันภัย จำกัด (มหาชน)

ที่อยู่ : เลขที่ 44/1 อาคารรุ่งโรจน์ธนกุล ชั้น 12 ถนนรัชดาภิเษก แขวงห้วยขวาง เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
ผู้เอาประกันภัย : นายณัฐวุฒิ สายจันทร์ เลขประจำตัวประชาชน : 1100700787663
ที่อยู่ : เลขที่ 23/181 ซอยพึ่งมี 50/17 ถนนสุขุมวิท 93 แขวงบางจาก เขตพระโขนง กรุงเทพฯ รหัสไปรษณีย์ 10260
ผู้รับประโยชน์ : นางสาวสมถวิล พริ้งเพลิด ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : มารดา

ระยะเวลาเอาประกันภัย : เริ่มต้นวันที่ 14 มิถุนายน 2565 เวลา 00.01 น. สิ้นสุดวันที่ 13 กรกฎาคม 2565 เวลา 16:30 น.
ข้อตกลงคุ้มครอง/เอกสารแนบท้าย จำนวนเงินเอาประกันภัย (บาท)

2. การรักษาพยาบาล ต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 5,000

การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อ.บ.1) 200,000
การถูกฆาตกรรมหรือถูกรอบทำร้าย 200,000
จากการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ 200,000
(ข้อ 4) การขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ (กรณี รักษาพยาบาล) 5,000

เบี้ยประกันภัยรวมภาษีและอากรแสตมป์ : == ตามหน้าตารางกรมธรรม์ == บาท/ปี

ข้อยกเว้นสำคัญที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ไม่คุ้มครอง
• การกระทำของผู้เอาประกันภัย ขณะที่อยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษ จนไม่สามารถครองสติได้ คำว่า 'ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา' นั้น หมายถึง
กรณีที่มีการตรวจเลือด ให้ถือเกณฑ์ระดับแอลกอฮอล์ตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
• การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรือทำร้ายร่างกายตนเอง
• สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง
ซึ่งหมายถึง สงครามระหว่างชนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร
การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใด ๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
• การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใด ๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ
แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
• ขณะที่ผู้เอาประกันภัยแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต)
ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
• ขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็น ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม แต่หากการเข้าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน
บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยตั้งแต่ระยะเวลาที่เข้าปฏิบัติการสงคราม หรือปราบปรามนั้น จนถึงวันสิ้นสุดการปฏิบัติการนั้น ส่วนหลังจากนั้นให้กรมธรรม์ประกันภัย
มีผลบังคับต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลาประกันภัยที่กำหนดไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

------------------------------------- ------------------------------------- -------------------------------------

กรรมการผู้มีอำนาจ กรรมการผู้มีอำนาจ ผู้รับมอบอำนาจ
คำเตือน : 1. ติดต่อเรื่องสินไหมทดแทนได้ที่ โทร. 02-202-9500, 02-760-9500
2. ข้อมูลในเอกสารฉบับนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยสามารถศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม เรื่องความคุ้มครองเงื่อนไขและข้อกำหนดทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง
และเอกสารแนบท้าย และข้อยกเว้นได้จากกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่มสยามซิตี้