หนังสื อตกลงค่ าสินไหมทดแทน

วันที 15/09/2564
เรี ยน คุณ อธิวฒั น์ ฟักนิล
อ้างถึง กรมธรรม์ประกันภัย อัคคีภยั สําหรับที"อยู่อาศัย เลขที" : 61412713 – 21 NBK .
ระยะเวลาคุม้ ครอง 14/07/2020 - 30/04/2023 เลขที"เรื" องเรี ยกร้อง : 61011172 , 61011173
ผูจ้ ดั ให้มีกรมธรรม์/ผูเ้ อาประกันภัย คุณ อธิวฒั น์ ฟักนิล เรื" องเรี ยกร้อง ภัยนํ<าท่วม
จํานวนเงินเรี ยกร้อง - บาท ผูเ้ สี ยหาย คุณ อธิวฒั น์ ฟักนิล เกิดเหตุ/พบความเสี ยหาย 28/09/2021
สถานที"เกิดความเสี ยหาย เลขที" ABB/ACC หมู่บา้ นเอื<ออาทร หมู่ที"D ต.ลํานารายณ์ อ.ชัยบาดาล จ.ลพบุรี

ตามเรื" องเรี ยกร้องอ้างถึงข้างต้น ท่านในฐานะ ผูเ้ อาประกันภัย หรื อผูเ้ สี ยหาย หรื อผูเ้ รี ยกร้อง (ซึ" งต่อไปนี<จะเรี ยกว่า “ผูเ้ รี ยกร้อง”) ตาม
กรมธรรม์ประกันภัยและเหตุแห่งความเสี ยหายดังกล่าว ได้เรี ยกร้องให้บริ ษทั อาคเนย์ประกันภัย จํากัด (มหาชน) (ซึ"งต่อไปนี< จะเรี ยกว่า “บริ ษทั ”)
ชดใช้ค่าสิ นไหมทดแทนในฐานะผูร้ ับประกันภัยนั<น และได้มีการเจรจาตกลงกัน ซึ"งผูเ้ รี ยกร้องตกลงยินยอมรับค่าสิ นไหมทดแทนความสู ญเสี ยหรื อ
ความเสี ยหายตามเรื" องเรี ยกร้อง ข้างต้นภายใต้ความคุม้ ครองและเงื"อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยจากบริ ษทั เป็ นเงินทั<งสิ<นจํานวน 35,000.00
บาท (สามหมื"นห้าพันบาทถ้วน ) โดยบริ ษทั จะจ่ายเงินจํานวนดังกล่าว ให้ผูเ้ รี ยกร้องในนาม ธนาคาร อาคารสงเคราะห์ โดยวิธีการ จ่ายเช็ค

ทั<งนี< ผูเ้ รี ยกร้องได้ตกลงยินยอมรับเงินจํานวนดังกล่าวด้วยความสมัครใจ และตกลงยินยอมว่าไม่ติดใจที"จะเรี ยกร้อง และ/หรื อฟ้องร้อง

เป็ นคดีเพื"อเรี ยกเงินค่าสิ นไหมทดแทนความสูญหาย หรื อเสี ยหายใดๆ ที"อาจมีอยูห่ รื ออาจจะมีข< ึนในอนาคตเฉพาะกรณี อนั เกิดจากกรมธรรม์
ประกันภัยและมูลเหตุแห่งความเสี ยหายดังกล่าวข้างต้น จากบริ ษทั และ/หรื อบุคคลอื"นใดที"เกี"ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัยและเหตุแห่งความ
เสียหายดังกล่าวข้างต้นอีกต่อไป โดยผูเ้ รี ยกร้องได้อ่านและเข้าใจเจตนาแห่งหนังสื อฉบับนี<ดีแล้ว จึงได้ลงลายมือชื"อ และตราประทับสําคัญ (ถ้ามี)
ท้ายหนังสื อฉบับนี< เพื"อเป็ นหลักฐาน

สําหรับความสู ญเสี ย/ความเสียหายที"เกิดขึ<นครั<งนี< สามารถเฉลี"ยสัดส่วนความรับผิดชอบของบริ ษทั ผูร้ ับประกันภัยร่ วมได้ดงั นี<

61011172 61011173
บริ ษทั ประกันภัย RISK2 RISK3
บริ ษทั อาคเนย์ประกันภัย จํากัด (มหาชน) 45% 9,000.00 บาท 6,750.00 บาท
บริ ษทั ทิพยประกันภัย จํากัด (มหาชน) 45% 9,000.00 บาท 6,750.00 บาท
บริ ษทั นวกิจประกันภัย จํากัด (มหาชน) 10% 2,000.00 บาท 1,500.00 บาท
100% 20,000.00 บาท 15,000.00 บาท

ลงชื"อ ผูเ้ รี ยกร้อง ลงชื"อ ผูม้ ีอาํ นาจตกลงค่าสิ นไหมทดแทน

( ) ( สุ นีย์ กุศลฤกษ์ดี )
วันที"ลงนาม / / วันที"ลงนาม 15 / ต.ค. / 64
เอกสารแนบหนังสื อตกลงค่าสิ นไหมทดแทน : สําเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารที"รับโอนค่าสิ นไหมฯ

จัดส่ งเอกสารถึง เจ้าหน้าที"ชื"อ วรรษมาภรณ์ ถิระโชติกุล, เกศินี พงศ์เกษม, ชนากานต์ บุญมลิซอ้ น บริ ษทั อาคเนย์ประกันภัย จํากัด (มหาชน)
ฝ่ ายสินไหมทดแทนทรัพย์สิน เบ็ดเตล็ดและมารี น ชั<น 9 เลขที" 184 ถ.สุ รวงศ์ ขว.สี" พระยา ข.บางรัก กทม.10500 โทร. 02-631-1311 ต่อ
5312, 5184 E-mail : watsamaporn.t@segroup.co.th, kasinee.p@segroup.co.th, chanakarn.b@segroup.co.th หรื อ FAX 02-2377281
ส่ วนของ บมจ. อาคเนย์ ประกันภัย
เมื"อบริ ษทั ได้รับข้อมูลและเอกสารประกอบการจ่ายค่าสิ นไหมทดแทนตามที"ตกลงข้างต้นถูกต้องครบถ้วนแล้ว บริ ษทั จะแจ้งวันนัดจ่ายให้ผูเ้ รี ยกร้อง
รับทราบต่อไป
วันที"บริ ษทั ได้รับข้อมูลและเอกสารประกอบการจ่ายค่าสินไหมทดแทนถูกต้องครบถ้วน_______/________/________
แจ้งกําหนดวันที"นดั หมายจ่าย / /
ลงชื"อ ผูม้ อี าํ นาจอนุมตั ิค่าสิ นไหมทดแทน
( ) วันที"ออกเอกสาร / /