+66 2118 8111

+66 2285 6375

TravelClaimsOnline@axa.co.th
www.axa.co.th

แบบเร�ยกรŒองค‹าสินไหมประกันภัยเดินทาง
travel insurance claim form
เลขกรมธรรม
Policy No.
เพ�อ่ ใหŒการดำเนินการเปšนไปอย‹างรวดเร็ว ขอใหŒทา‹ น 1. กรอกขŒอมูลในแบบฟอรมฉบับนี้ใหŒครบถŒวน 2. จัดเตร�ยมเอกสารทีเ่ กีย่ วขŒองตามทีม่ กี ารระบุในดŒานทŒายเอกสารฉบับนี้ 3. นำส‹งเอกสารทัง้ หมด
ใหŒกบั บร�ษทั ฯ โดยเร็ว ขอบคุณ
to speed up the process, please (1) complete this form, (2) prepare the relevant documents listed on page two, and (3) mail them to AXA Office as soon as possible. thank you.

A รายละเอียดผูŒเอาประกันภัย insured details

ชื่อ-นามสกุล
full name

เบอรโทรศัพทมือถือ อีเมล
mobile no. email

ที่อยู‹สำหรับติดต‹อ
correspondence
address

B รายละเอียดการเดินทาง และความเสียหาย travel & loss detail

จาก
ระยะเวลาเดินทาง from บร�ษัทนำเที่ยว
travel period travel agency
ถึง
to

วัน/เวลาที่เกิดความเสียหาย วันที่ สถานที่เกิดเหตุ

date
date & time of loss/ accident location
เวลา
time

อุบัติเหตุส‹วนบุคคล ค‹ารักษาพยาบาล
ลักษณะความเสียหาย personal accident medical expenses
type of loss/accident
ความล‹าชŒาในการเดินทาง การพลาดการต‹อเที่ยวบิน การล‹าชŒาของกระเป‰าเดินทาง
travel delay flight misconnection baggage delay

การสูญหายหร�อเสียหายของกระเป‰าเดินทาง และ/หร�อ ทรัพยสินส‹วนตัวภายในกระเป‰าเดินทาง/ เง�นสดและเช็คเดินทาง

loss or damage of baggage/ personal effects/ personal money and travel cheque

อื่นๆ โปรดระบุ ( )
others ( )

รายละเอียดความเสียหาย/ จำนวนเง�น (บาท)

อุบัติเหตุ/ อาการเจ็บป†วย total claimed (THB)
description of Loss/
accident/nature of Illness

มีประกันภัยอื่นที่มีผลคุŒมครอง บร�ษัทประกันภัย
ความเสียหายครั้งนี้หร�อไม‹/ insurance company
หากมี โปรดแจŒง
do you have other insurance
covering this loss?
if yes, please provide กรมธรรมเลขที่
policy No.

* หากพ�้นที่ไม‹พอ สามารถกรอกในกระดาษแยกต‹างหากไดŒ
if space is insufficient, please give details in a separate paper.
 C รายละเอียดบัญชีธนาคาร bank account details
โปรดแจŒงรายละเอียดบัญชีธนาคารของท‹าน เพ�่อการชดใชŒค‹าสินไหมทดแทนใหŒแก‹ท‹านโดยตรง
please provide your bank details for us to accelerate your claims payment process by direct transfer to your bank account.

ชื่อบัญชี (ตามสมุดบัญชี) ธนาคาร

name (as per bank account) bank name

เลขที่บัญชี สาขาธนาคาร
account no. bank branch

D คำรับรองและคำอนุญาต declaration and authorization

[คำรับรอง] ขŒาพเจŒาขอรับรองว‹าขŒอความขŒางตŒนนีเ้ ปšนความจร�งทุกประการ และสำเนาเอกสารทุกฉบับมีรายละเอียดเหมือนตŒนฉบับและขอยืนยันว‹าไม‹มกี ารปกปดขŒอมูลใดๆทีเ่ กีย่ วขŒองกับอุบตั เิ หตุ
ดังกล‹าวต‹อบร�ษัทฯ
[declaration] i/we hereby declare that the above statements and facts are true, copies of documents are identical with the original one, and that I/We have not withheld from the company,
any information within my/our knowledge connected with the accident.

[คำอนุญาต] ขŒาพเจŒาอนุญาตใหŒโรงพยาบาล แพทย หร�อบุคคลอื่นที่ดูแลหร�อตรวจอาการของขŒาพเจŒาหร�อไดŒรับอนุญาตใหŒเก็บบันทึกขŒอมูลการรักษาพยาบาลของขŒาพเจŒาเปดเผยขŒอมูลใดๆ และ

ทั้งหมดที่เกี่ยวกับการเจ็บป†วย หร�อบาดเจ็บ ประวัติการรักษา การขอคำปร�กษา การจ‹ายยา หร�อการรักษา และสำเนาของโรงพยาบาลและบันทึกขŒอมูลการรักษาพยาบาลทั้งหมด
[authorization] i/we hereby authorize any hospital, physician, of other person who has attended or examined the injured person or the deceased, to furnish to the company, or its authorized
representative, any and all information with respect to any illness or injury, medical records, a photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as
the original.

ี่
วันท : D D M M Y Y Y Y ลงนามผูŒเอาประกันภัย :
date : signature of insured :

[นโยบายความเปšนส‹วนตัว] ท‹านยืนยันความถูกตŒองของขŒอมูล และ ตกลงใหŒบร�ษทั แอกซ‹า ประกันภัย จำกัด (มหาชน) และบร�ษทั ในเคร�อ รวบรวม ใชŒ และจัดเก็บ ขŒอมูลของท‹าน เพ�อ่ ใชŒเปšนส‹วนหนึง่ ของการ
ใหŒบร�การแก‹ทา‹ น และ/หร�อเพ�อ่ วัตถุประสงคทางการตลาด และการดำเนินการอืน่ ทีเ่ กีย่ วขŒอง โดย บมจ.แอกซ‹า ประกันภัย จะใชŒขอŒ มูลของท‹านในการปรับปรุง และจัดเตร�ยม
บร�การใหŒแก‹ทา‹ น และจะไม‹เปดเผยขŒอมูลนีใ้ หŒกบั บุคคลทีไ่ ม‹ไดŒรบั อนุญาตเวŒนแต‹จะเปšนตามทีก่ ฏหมายกำหนด หากท‹านไม‹ประสงคใหŒใชŒ หร�อเปดเผยขŒอมูลขŒางตŒน โปรดติดต‹อ
พนักงานของ บมจ.แอกซ‹าประกันภัย
[customer’s Data you confirm the accuracy of this information and agree what AXA insurance Public Company Limited and its affiliates may collect, use and retain your information gathered
privacy Clause] as part of the service that are produced to you and/or for direct marketing purposes and in this connection. AXA Insurance PCL may use this information to improve or provide
customized services to you and will not disclose this information to unauthorized person except legal/regulatory requirements. if you do not agree on the above,
please contact AXA staff.

เอกสารประกอบการพ�จารณาค‹าสินไหมทดแทน document required for claim settlement

รายการทีร่ ะบุตอ‹ ไปนีเ้ ปšนรายการเอกสารเบือ้ งตŒนทีจ่ ำเปšนต‹อการพ�จารณาค‹าสินไหมของท‹าน บางกรณีอาจขอเอกสารเพ�ม� เติมจากทีร่ ะบุไวŒ

below is a list of minimum documentation required to process your claim. in certain circumstances, more information may be required to substantiate the claim.

ประเภทของความเสียหาย เอกสารทีจ่ ำเปšน (โปรดทำเคร�อ่ งหมายหนŒาเอกสารทีท่ า‹ นแนบ)

type of loss/ accident documents required (please tick against the documents you have submitted.)

แบบเร�ยกรŒองค‹าสินไหมประกันภัยเดินทาง
travel claim form

บัตรข�้นเคร�่อง ตั๋วโดยสาร เปšนตŒน ซึ่งแสดงเวลาเดินทางไปและกลับ

boarding pass, air tickets etc. that confirm the departure and return dates
เอกสารประกอบทุกกรณี ตารางกรมธรรมประกันภัย
basic for all types the policy schedule

สำเนาหนังสือเดินทาง/ ว�ซ‹า
copy of passport / visa

สำเนาหนŒาสมุดบัญชีที่ตŒองการใหŒโอนเง�นค‹าสินไหม
copy of bank book for transfer the claim settlement

(รวมกับ) เอกสารเฉพาะหมวด (plus) as applicable below:

ใบรับรองแพทย
medical certificate

เสียชีว�ตจากอุบัติเหตุ ใบมรณบัตร
death certificate
personal accident
รายงานชันสูตรพลิกศพและสำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ
copy of autopsy report and police daily report

สำเนาบัตรประชาชนและทะเบียนบŒานของผูŒรับประโยชน
copy of beneficiary’s identification card and house registration

ตŒนฉบับใบรับรองแพทย
ค‹ารักษาพยาบาล original medical certificate
medical expenses
ตŒนฉบับใบเสร็จรับเง�น และรายละเอียดการแจกแจงค‹ารักษาพยาบาล
original receipts and statement
 (รวมกับ) เอกสารเฉพาะหมวด (plus) as applicable below:

ความล‹าชŒาในการเดินทาง หนังสือยืนยันจากสายการบินหร�อผูŒขนส‹งระบุสาเหตุและระยะเวลาการเดินทางล‹าชŒา
travel delay written confirmation from airlines or carriers on duration and reason (s) for delay

การพลาดการต‹อเที่ยวบิน หนังสือยืนยันจากสายการบินระบุสาเหตุและระยะเวลาการพลาดการต‹อเที่ยวบิน
flight misconnection written confirmation from airlines on duration and reason(s) for delay

หนังสือยืนยันจากสายการบินหร�อผูŒขนส‹งระบุระยะเวลาที่กระเป‰าเดินทางล‹าชŒา
written confirmation from airlines or carriers on duration and reason (s) for delay

การล‹าชŒาของกระเป‰าเดินทาง ตŒนฉบับใบเสร็จรับเง�นที่ซื้อเสื้อผŒาที่จำเปšนที่ไดŒจ‹ายไปจร�ง
baggage delay original receipts for purchase of essential clothing

หนังสือยืนยันจำนวนเง�นที่สายการบินหร�อผูŒขนส‹งไดŒจ‹ายใหŒกับผูŒเอาประกันภัยแลŒว
airlines or carriers confirmation of the amount of refund

การสูญหายหร�อเสียหาย บันทึกประจำวันตำรวจ
ของกระเป‰าเดินทาง และ/หร�อ police report
ทรัพยสินส‹วนตัว หนังสือยืนยันการสูญหายหร�อเสียหายจากสายการบินหร�อผูŒขนส‹งหร�อผูŒจัดการโรงแรมระบุรายละเอียดการสูญหาย
ภายในกระเป‰าเดินทาง/ property Irregularity report issued by airlines, carrier, hotel manager stated detail of loss or
เง�นสดและเช็คเดินทาง damage and their expense
loss or damage of
baggage/ personal ใบเสร็จรับเง�นของทรัพยสินที่สูญหายหร�อเสียหาย
effects/ personal receipts for the loss or damage property
money and travel
cheque

ตรวจสอบสถานะเคลมของทาน track your claim status

หลังจากเคลมของท‹านไดŒมีการบันทึกเขŒาระบบแลŒว ท‹านจะไดŒรับการแจŒงสถานะของเคลมผ‹านทาง sms หร�อ email หากท‹านมีขŒอสงสัยใดๆกับเคลมของท‹าน สามารถติดต‹อเราไดŒที่ :
once your claim is registered, you will be updated through sms or email. if you have any query on your claim, please reach us on :
if you have any query on your claim, please reach us on :

www.axa.co.th +66 2118 8111

(claims section)

แอกซ‹าฯ มุ‹งมั่นที่จะทำใหŒกระบวนการเคลมประกันของท‹าน เร�ยบง‹ายและปราศจากความกังวล ขอขอบคุณท‹านที่ ไวŒวางใจสมัครทำประกันภัยกับเราและเรายินดีที่จะใหŒบร�การท‹านเสมอ

AXA is committed to making your motor insurance claim process as easy and stress-free as possible. thank you for insuring with us. we are always glad to be of service.