PEMERINTAH KOTA BENGKULU BADAN PENDAPATAN DAERAH KOTA BENGKULU JI, WR. Supratman Kel, Bentiring Permai Tel, (0736) Bengkulu SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) No, 001833 Kepada Masa Pajak Yih, Kepala Badan Pendapatan Daerah Kota Bengkulu i ai Tahun Pajak agtols Perhatian : 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan hurup CETAK 2. Beri nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Daerah Kota Bengkula Bidang Pendapatan I, paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya 4, Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku 1. Identitas Wajib Pajak a, Nama Wajib Pajak , Alamat ¢. Nama Objek Usaha 4. Alamat e. NPWPD TE Dits Oleh WP/ Penanggung Pajak /Kuasa a. Kiasifikasi Usaha '. Penghasilan Kotor ‘ Dasar Pengenaan Pajak (DPF) 4. Pajak Terhutang . Pajak Kurang Atau Lebih Bayar £ Sanksi Administrast 1p Jomlah Pajak Yang Dibayar 7 ik Data Pendukaing Taporan Omzet Bula (Ferlampit) 4, Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) ‘Ada/Tidak Ada b, Rekapitulasi Penjual / Omset ‘Ada/Tidak Ada ¢. Rekapitulasi Penggunaan Bon / Bill ‘Ada/Tidak Ada 4. Jumlah Harian ‘Ada/Tidak Ada ‘Ada/Tidak Ada ‘Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan, ‘Daerah yang beak, WP/Penanggung, Bi anWorld dencoole M: ul *) Core yan doh peri" ‘+ Lembar 1. Putih Untuk Badan Pendopatan Daerah Kota Benghulu “Teibat 2. Merah nstik Wei Pojak =Lambar 3. Raning Unt desip Dipindai dengan CamScannerSURAT SETORAN PEMERINTAM KOTA BENGKULU parents aaa | eee BADAN PENDAPATAN DAERAH aAonie Fe eT cui: RAPENDA Nema 5 an ‘Alamat . wero CLL | Menyetor Berdasarkan®) : F—Jskrp ray Skrok SkPembetolan sxeoKwt TSK Keberst str Lato No. KODE REKENING JENIS PAJAK me Teepay@ ets [ifs PATAK MIBURAB FuwoRLo ECL © FUNRORID ‘BCL £00HI0F WB SEETEMBER. 202 ¥ LOLAS Tos PARAF nanleruc BAPENOANOTA & 4+ Le 9) JUMLAH lama puns 2 [Ctatans Dist dengan Horuf CETAK Weak Wi Palak, imaan BAPENDA jt DAPENDA Pets PtagivPemangut Pry Ranb Pagan dan Kabra Pak Ta BAPENDA Bl. dee Raned Mostra an ea Param Dipindai dengan CamScanner