Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

PRIJAVNI OBRAZAC - ENERGETSKA OBNOVA NESTAMBENIH ZGRADA

Javni natječaja za sufinanciranje energetske obnove nestambenih zgrada

(ENU-10/2015)

1. OSNOVNI PODACI O PONUDITELJU - KORISNIKU SREDSTAVA

Naziv korisnika

Zakonski zastupnik ili druga ovlaštena

osoba korisnika (ime i prezime)
Položaj
Sjedište (poštanski broj i mjesto)
Adresa (ulica i broj)
Županija
Web stranica
OIB
Broj žiro računa
Naziv banke
1.1. Kontakt osoba na projektu

Ime i prezime
Položaj
Adresa (ulica i broj)
Poštanski broj i mjesto
Broj telefona/mobitela
Broj telefaksa
E-mail adresa

2. OČEKIVANA SREDSTVA FONDA

Vrijednost ukupne investicije kn (s PDV-om)
Vrijednost opravdanih troškova (sukladno kn (s PDV-om)
točki IV. Natječaja)
Iznos i oblik traženih sredstava Fonda pomoć kn
subvencija kn
zajam kn

Unijeti znak . Moguće je izabrati samo jednu opciju.

Udio traženih sredstava Fonda u
opravdanim troškovima (popunjavaju %
podnositelji zahtjeva za sredstva Fonda)
Iznos vlastitog sudjelovanja u ukupnoj %
investiciji (popunjavaju podnositelji
zahtjeva za sredstva Fonda) kn (s PDV-om)
 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

3. PODACI O PROJEKTU

Naziv projekta

Opis i ciljevi projekta (detaljno

opisati predmetni projekt)

Pripremljenost stručne i tehničke

dokumentacije (energetski
pregled, glavni projekt,
izvedbeni projekt, odgovarajući
akt kojim se odobrava građenje,
troškovnik, ponuda za izvođenje
radova i nabavu opreme, studija
utjecaja na okoliš, elaborat
racionalne uporabe energije i
toplinske zaštite zgrade itd.)

Spremnost projekta za provedbu

(pod početkom provedbe projekta
Naznačiti konkretan datum
se podrazumijeva početak
izvođenja radova/ ugradnje
opreme odnosno građenja)

Struktura vlastitih sredstava za a. novčana sredstva korisnika kn

realizaciju projekta b. osnovna sredstva pribavljena
radi realizacije projekta kn
c. kreditna sredstva (osim Fonda) kn
d. ulog drugih pravnih i fizičkih osoba
vezan uz realizaciju projekta kn
navesti kojih:
e. prethodno dobivene potpore projektu kn

Predviđeni rok završetka projekta Naznačiti konkretan datum

 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

4. ENERGETSKI POKAZATELJI (INSTALIRANA SNAGA, POTROŠNJA, UŠTEDE, OSTALO)

4.1. ZGRADE

Postojeće stanje ukupna površina: m2 površina grijanog prostora: m2

volumen grijanog prostora: m3

Vanjski zidovi debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Krov debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Strop prema debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

negrijanom
prostoru

Pod na terenu debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Pod prema debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

negrijanom
podrumu i/ili
vanjskom prostoru
Prozor ili stijena koeficijent prolaska topline staklenog dijela:: W/m2K
koeficijent prolaska topline cijelog prozora: : W/m2K
Stanje predviđeno ukupna površina: m2 površina grijanog prostora: m2
projektom
volumen grijanog prostora: m3

Vanjski zidovi debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Krov debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Strop prema debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

negrijanom
prostoru

Pod na terenu debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

Pod prema debljina toplinske izolacije* cm koeficijent prolaska topline W/m2K

negrijanom
podrumu i/ili
vanjskom prostoru
Prozor ili stijena koeficijent prolaska topline staklenog dijela:: W/m2K
koeficijent prolaska topline cijelog prozora: : W/m2K
* ako se radi o neizoliranim zidovima upisati nulu
4.2. ENERGIJA (godišnja potrošnja, ušteda)
Postojeće stanje električna energija kWh toplinska energija - daljinsko grijanje kWh
toplinska energija – samostalni sustav vrsta goriva
proizvodnja kWh količina (t, l ili m3)
Stanje predviđeno električna energija kWh toplinska energija - daljinsko grijanje kWh
projektom
toplinska energija – samostalni sustav vrsta goriva
proizvodnja kWh količina (t, l ili m3)
Očekivana ušteda električna energija kWh toplinska energija kWh
 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

4.3. OGRJEVNI SUSTAV

Postojeće stanje daljinsko grijanje: kW kotao (centralno grijanje), snaga: kW
grijanje pomoću električne energije, snaga uređaja: kW
ostalo: , topl.snaga kW
stupanj iskoristivosti sustava (ako je poznat): %
Stanje predviđeno Instalirana snaga: kW
projektom
Opis, tehnički podaci:

4.4. SUSTAV HLAĐENJA

postojeće stanje opis sustava: ,

rashladna snaga kW, EER

stanje predviđeno opis sustava:
projektom

rashladna snaga kW, EER

4.5. SUSTAV PROZRAČIVANJA (VENTILACIJA)
Postojeće stanje prirodna ventilacija prisilna ventilacija
rekuperacija stupanj iskoristivosti
sustava rekuperacije (ako
je poznat): %
Stanje predviđeno prisilna ventilacija
projektom
rekuperacija stupanj iskoristivosti
sustava rekuperacije (ako
je poznat): %
4.6. RASVJETA
Postojeće stanje opis i vrsta rasvjete instalirana snaga: kW

Stanje predviđeno opis i vrsta rasvjete instalirana snaga: kW

projektom

4.7. REKAPITULACIJA ENERGETSKIH UŠTEDA (godišnja potrošnja, ušteda)

Postojeće stanje Ukupna potrošnja energije : kWh Q H,nd: kWh/a

Stanje predviđeno Ukupna potrošnja energije : kWh Q H,nd: kWh/a

projektom
Ušteda: Ukupna potrošnja energije : kWh Q H,nd: kWh/a
Postotno smanjenje Q H,nd (1-Q H,nd novi/ Q H,nd stari) %
 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

5. POTREBNA INVESTICIJSKA SREDSTVA PO JEDINICI OČEKIVANE GODIŠNJE UŠTEDE

ENERGIJE
Odnos ukupno planiranih sredstava (vrijednost ukupne
investicije s PDV-om) i očekivane godišnje uštede energije (kn/kWh)
(razlika kWh)

6. EMISIJE ONEČIŠĆUJUĆIH TVARI – iz proračuna ušteda energije

Postojeće stanje CO2 t/god

Stanje previđeno nakon provedbe

CO2 t/god
projekta

Razlika CO2 t/god

Specifični faktori emisije CO2 po jedinici goriva i jedinici korisne topline

Faktor emisije CO2

Gorivo po naturalnoj po energetskoj po jedinici
jedinici goriva jedinici goriva korisne topline
[kgCO2/kg (ili m3)] [kgCO2/kWh] [kgCO2/kWh]
Ekstra lako loživo ulje* 3,13 0,264 0,318
Loživo ulje** 3,08 0,276 0,332
Ukapljeni naftni plin 2,93 0,225 0,264
Kameni ugljen 2,31 0,334 0,439
Mrki ugljen 1,79 0,339 0,446
Lignit 1,16 0,357 0,470
Prirodni plin 1,90 0,201 0,236
Električna energija / 0,376 0,383
Toplinska energija / 0,300
* ekstra lako i lako loživo ulje su grupirani i prikazani kao ekstra lako loživo ulje,
** srednje i teško loživo ulje su grupirani i prikazani kao loživo ulje

7. POTREBNA INVESTICIJSKA SREDSTVA ZA REALIZACIJU PROJEKTA PO JEDINICI

OČEKIVANOG GODIŠNJEG SMANJENJA EMISIJE STAKLENIČKIH PLINOVA
Odnos ukupno planiranih sredstava (vrijednost ukupne
investicije s PDV-om) i očekivanog godišnjeg smanjenja emisije (kn/t CO2)
stakleničkih plinova (razlika t CO2)

Mjesto i datum Podnositelj ponude

M.P.
 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

POPIS OBVEZNE NATJEČAJNE DOKUMENTACIJE ovjerene na predviđenim mjestima pečatom i

potpisom ovlaštene osobe ponuditelja i složene slijedećim redoslijedom:

Ponuda na ovaj Natječaj mora sadržavati svu obveznu dokumentaciju i to preporučuje se dostavljenu u registratoru, na
način da čini cjelinu, sa stranicama označenim njihovim rednim brojem kroz ukupan broj stranica, uvezanu na način da
se onemogući naknadno vađenje i umetanje listova.

Obvezna natječajna dokumentacija dostavlja se u izvorniku ili preslici i to složeno navedenim redoslijedom:

1. Naslovna stranica s nazivom ponuditelja, nazivom projekta i datumom – u izvorniku,

2. Popis priložene dokumentacije s brojevima stranica – u izvorniku,
3. Prijavni obrazac (može se preuzeti s mrežne stranice Fonda: www.fzoeu.hr) popunjen u cijelosti, potpisan i
ovjeren od strane odgovorne osobe, u tiskanom i u digitalnom obliku .doc formatu (WORD) na CD/DVD-u,
(Prilog 2) – u izvorniku,
4. Opis projekta čije sastavnice obavezno moraju uključivati slijedeće – u izvorniku:
- ciljevi projekta s podacima o pripremljenosti projekta, odnosno spremnosti za izvođenje, ocjena
očekivanih učinaka u području energetske učinkovitosti,
- opis postojećeg stanja s tehničkim podacima,
- opis planiranog tehničkog rješenja,
- financijska, gospodarska, tehnička i kadrovska sposobnost ponuditelja,
- terminski plan provedbe projekta i povlačenja sredstava Fonda,
5. Izjava o zaokruženoj financijskoj konstrukciji ulaganja u projekt s naznakom svih izvora financiranja i učešćem
sredstava Fonda – u izvorniku potpisana i ovjerena od strane ponuditelja
6. Glavni projekt za projekt tj. radove koji se prijavljuje na Natječaj, koji mora biti izrađen sukladno Zakonu o
gradnji („Narodne novine“ br. 153/13) – u izvorniku ili preslici,
7. Proračun ušteda energije– u izvorniku ili preslici,
(Proračun ušteda energije dostavlja se kao sažetak Projekta fizike zgrade u kojem je prikazan izračun
koeficijenata prolaza topline (U vrijednost u W/m 2K) i iskazana godišnja potrebna toplinska energija za
grijanje(QH,nd u kWh/god). Sažetak se dostavlja za postojeće i novoprojektirano stanje u svrhu iskazivanja
ušteda u potrošnji energije i smanjenja emisija onečišćujućih tvari. Za projekte izgradnje kao postojeće stanje
uzima se pretpostavljena građevina lošijih energetskih karakteristika.
8. Troškovnik opreme, radova i usluga s naznačenim jediničnim cijenama (troškovnik se dostavlja u tiskanom
i .xls formatu (Excel datoteka) – u izvorniku ili preslici,
9. Akt kojim se odobrava građenje ili izjava nadležnog tijela (za prostorno uređenje i gradnju) odnosno ovlaštenog
projektanta da za izvođenje radova u skladu s glavnim projektom isti nije potreban prema Pravilniku o
jednostavnim građevinama („Narodne novine“ NN 79/14) – u izvorniku ili preslici,
10. Rješenje kojim se utvrđuje svojstvo zgrade kao nepokretnoga kulturnog dobra temeljem važećeg Zakona o
zaštiti i očuvanju kulturnih dobara ukoliko je zgrada pod zaštitom ili izjava ovlaštenog projektanta da zgrada
nije kulturno dobro– u izvorniku ili preslici,
11. Potvrda Porezne uprave o podmirenju obveza javnih davanja ne starija od 30 dana od datuma objave ovog
Natječaja – u izvorniku,
12. Zemljišno-knjižni izvadak za predmet projekta, ne stariji od 30 dana od datuma objave ovog Natječaja – u
izvorniku ili preslici
13. Dokaz da je zgrada postojeća u smislu odredbi važećeg Zakona o gradnji ili sukladno posebnom zakonu s njom
izjednačena– u izvorniku ili preslici,
14. U slučaju da se brojevi čestica navedeni u zemljišno-knjižnom izvatku i dokumentaciji iz točke 13. ovog
Natječaja razlikuju treba dostaviti uvjerenje/potvrdu nadležnog ureda za katastar o identifikaciji čestica

Dodatno ponuda jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave treba sadržavati:

15. Izjavu o osiguranju vlastitih sredstava za provedbu projekta s naznakom odgovarajuće stavke u proračunu
ovjerenu pečatom i potpisom ovlaštene osobe ponuditelja, odnosno Izjavu da će se vlastita sredstva za provedbu
projekta osigurati rebalansom proračuna ukoliko ista nisu bila planirana ovjerenu pečatom i potpisom ovlaštene
osobe ponuditelja– u izvorniku
16. Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da li se PDV u računima za utvrđivanje opravdanih
troškova Fonda koristi ili ne koristi kao pretporez u obračunskom razdoblju, ovjerenu pečatom i potpisom
ovlaštene osobe ponuditelja– u izvorniku

Dodatno ponuda trgovačkog društva treba sadržavati:

15. Podatke o bonitetu (BON PLUS)* i solventnosti BON 2 (SOL 2) ne stariji od 30 dana od datuma objave ovog
Natječaja – u izvorniku
16.Izjavu o korištenim potporama male vrijednosti (obrazac izjave može se preuzeti u prostorijama Fonda ili s
mrežne stranice Fonda: www.fzoeu.hr) – u izvorniku
17. Izjavu o korištenim potporama male vrijednosti povezanih društava (obrazac izjave može se preuzeti u
 Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

prostorijama Fonda ili s mrežne stranice Fonda: www.fzoeu.hr) – u izvorniku

18. Izjavu da ponuditelj nije u teškoćama (obrazac izjave može se preuzeti s mrežne stranice Fonda:
(www.fzoeu.hr) – u izvorniku
19. Izvod iz sudskog registra– u preslici.

Dodatno ponuda fizičke osobe (obrtnika) treba sadržavati:

15. Prijavu poreza na dohodak za 2013. godinu ovjerenu od Porezne uprave s pregledom primitaka i izdataka i
popisom dugotrajne imovine - u preslici ovjerenoj od strane ponuditelja (za obrtnike koji su obveznici poreza na
dobit – dokumentacija kao trgovačka društva).
16. Podatke o solventnosti BON 2 (SOL 2) ne starije od 30 dana od datuma objave ovog Natječaja – u izvorniku,
17. Izjavu da ponuditelj nije u teškoćama (obrazac izjave može se preuzeti s mrežne stranice Fonda:
(www.fzoeu.hr) – u izvorniku,
18. Izjavu o korištenim potporama male vrijednosti (obrazac izjave može se preuzeti u prostorijama Fonda ili s
mrežne stranice Fonda: www.fzoeu.hr) – u izvorniku,
19. Izjavu o korištenim potporama male vrijednosti povezanih društava (obrazac izjave može se preuzeti u
prostorijama Fonda ili s mrežne stranice Fonda: www.fzoeu.hr) – u izvorniku
20. Izvod iz obrtnog registra - u preslici.

Dodatno ponuda javne ustanove treba sadržavati:

15. Izjavu o osiguranju vlastitih sredstava za provedbu projekta s naznakom odgovarajuće stavke u financijskom
planu ovjerenu pečatom i potpisom ovlaštene osobe ponuditelja, odnosno Izjavu da će se vlastita sredstva za
provedbu projekta osigurati rebalansom ukoliko ista nisu bila planirana - u izvorniku,
16. Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da li se PDV u računima za utvrđivanje opravdanih
troškova Fonda koristi ili ne koristi kao pretporez u obračunskom razdoblju, ovjerenu pečatom i potpisom
ovlaštene osobe ponuditelja- u izvorniku.

* Ukoliko trgovačko društvo ne može dostaviti BONPLUS dužno je dostaviti Izjavu FINE o nemogućnosti izdavanja
istog te dostaviti godišnje financijske izvještaje za 2013. godinu.

Dodatno, ukoliko se od Fonda traže sredstva zajma, ponuda treba sadržavati i:

 Podatke o instrumentima osiguranja za povrat sredstava zajma Fonda (dostavlja se izjava o obveznim1) i
dodatnim2) instrumentima osiguranja koje je podnositelj ponude spreman ponuditi, ovjerena žigom i potpisom
ovlaštene osobe ponuditelja, u izvorniku, dok se instrumenti osiguranja dostavljaju Fondu neposredno pred
sklapanje ugovora o čemu će podnositelj ponude biti obaviješten ili nakon zaključenja istog, sukladno
potpisanom ugovoru):
– 1) bjanko zadužnica,
– 2) založno pravo na nekretnini (hipoteka), bankarska garancija, jamstvo HAMAG BICRO-a, jamstvo RH, drugi
odgovarajući instrumenti osiguranja.

Cjelokupna dokumentacija dostavljena temeljem ovog Natječaja ostaje u predmetnoj arhivi Fonda bez obveze povrata ili
kopiranja iste od strane Fonda.