No Rujukan :

Cop Penerimaan

BORANG PERMOHONAN ZAKAT KUMPULAN PERANGSANG SELANGOR BERHAD

1. SYARAT UMUM PERMOHONAN 2. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (semua dokumen mesti diakui sah)

i. Beragama Islam Salinan Kad Pengenalan / Passport

ii. Warganegara Malaysia / Permastautin Tetap Salinan Kad Pengenalan Pasangan
iii. Gunakan huruf besar dan pen berdakwat hitam sahaja Salinan Sijil Kelahiran / My Kid tanggungan
PERHATIAN Salinan Kad Memeluk Islam (bagi saudara baharu)
(a) Pemohon Kategori PELAJAR perlu melengkapkan bahagian ( A, C, D, E dan Surat Rasmi Pemohon (nyatakan sebab memohon)
F) Surat Pengesahan Pengajian (dari institusi pengajian)
(b) Pemohon Kategori MASYARAKAT (asnaf Faqir/Miskin) perlu Surat pengesahan tiada bantuan & sokongan mohon bantuan
melengkapkan bahagian ( A , C, D dan F ) Salinan Kad Matrix ( kategori PELAJAR sahaja )
(c) Pemohon Kategori INSTITUSI perlu melengkapkan bahagian ( A, B dan F ) Buku Profile ( kategori INSTITUSI sahaja )
** Salinan Slip Gaji / Pengesahan pendapatan
(d) Permohonan yang tidak lengkap (borang dan dokumen) tidak akan *** Salinan Rekod Kesihatan Hospital
diproses Tandakan pada yang berkenaan sahaja

SILA ( √ ) PADA YANG BERKENAAN

Kategori Pemohon : INDIVIDU INSTITUSI

BAHAGIAN A ( BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON / INSTITUSI ) - Simbol ( *, **, *** ) hanya diisi oleh pemohon Individu sahaja

*NO. K/P /NO. PASSPORT : *TARIKH LAHIR :

NAMA PEMOHON/INSTITUSI :

ALAMAT SURAT MENYURAT :

Daerah :

Poskod : Negeri :

NO. TEL (HP) : NO. TEL (RUMAH) :

E-MAIL : *STATUS : Bujang Berkahwin Ibu Tunggal

AKAUN BANK : BANK :

*PEKERJAAN : Bekerja Tidak Bekerja ** PENDAPATAN ISI RUMAH (jika bekerja) : .00

*JENIS PEKERJAAN : Kerajaan Swasta Badan Berkanun Kerja Sendiri, Sila Nyatakan :

*NAMA MAJIKAN/SYARIKAT :

*ALAMAT MAJIKAN/SYARIKAT :

Poskod : Negeri :

*** KESIHATAN : Sihat Kritikal Tidak kritikal OKU KOS RAWATAN KESIHATAN : RM .00

BAHAGIAN B ( MAKLUMAT INSTITUSI )

KATEGORI INSTITUSI : A. Masjid / Surau B. Sekolah / Maahad / Pusat Tahfiz / Pondok C. Persatuan / NGO / Rumah Kebajikan

D. Lain-lain, Sila Nyatakan :

SEBAB MEMOHON : Pembinaan Pembesaran Pengurusan Aktiviti Lain-lain, nyatakan :

JUMLAH YANG DIPOHON : RM .00 JUMLAH TANGGUNGAN : orang

 BAHAGIAN C ( MAKLUMAT PENJAGA - Untuk pemohon berstatus Bujang )

NAMA BAPA/PENJAGA : UMUR : tahun

PEKERJAAN : Bekerja Tidak bekerja ** PENDAPATAN (jika bekerja) : RM .00

NO. TEL : *** KESIHATAN : Sihat Kritikal Tidak kritikal OKU

NAMA IBU / PENJAGA : UMUR : tahun

PEKERJAAN : Bekerja Tidak bekerja ** PENDAPATAN (jika bekerja) : RM .00

NO. TEL : *** KESIHATAN : Sihat Kritikal Tidak kritikal OKU

KOS RAWATAN KESIHATAN : RM .00

BAHAGIAN D ( MAKLUMAT KELUARGA - Untuk pemohon berstatus Kahwin & Ibu Tunggal )

NAMA PASANGAN : UMUR : tahun

PEKERJAAN : Bekerja Tidak bekerja BANTUAN : TIADA ADA, Sila Nyatakan Jumlah :

NAMA TANGGUNGAN : HUBUNGAN PENGAJIAN : UMUR :

1 tahun
tahun
2 tahun
tahun
3 tahun
tahun
4 tahun
tahun
5 tahun
6 tahun
7 tahun tahun

**KESIHATAN : Sihat Kritikal Tidak kritikal OKU Jelaskan kondisi tanggungan yang mengalami masalah kesihatan :

KOS RAWATAN KESIHATAN : RM .00

BAHAGIAN E ( MAKLUMAT PENGAJIAN )

PERINGKAT : PHD MASTER IJAZAH DIPLOMA SIJIL STPM Lain-lain :

INSTITUSI PENGAJIAN :

JURUSAN : TAHUN PENGAJIAN :

TERIMA BANTUAN / PINJAMAN : ADA TIADA Nyatakan jika ada dan jumlah : ( cth : PTPTN )

YURAN PENGAJIAN : RM .00 SEMESTER RM .00 KESELURUHAN

BAHAGIAN F ( PENGAKUAN )

Saya ________________________________________________________, Nombor Kad Pengenalan ______________________________

mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat dalam permohonan ini adalah benar dan lengkap. Saya faham dan bersetuju sekiranya
maklumat yang diberikan dalam borang ini dan dokumen yang dikepilkan adalah tidak benar atau tidak lengkap, maka permohonan saya sama
ada boleh ditarik balik / ditamatkan / dibatalkan dan tindakan boleh diambil ke atas saya.

TANDATANGAN : Keputusan pihak Kumpulan Perangsang Selangor Berhad adalah muktamad.

NAMA : Pihak Kumpulan Perangsang Selangor Berhad berhak menolak permohonan tanpa
TARIKH : menyatakan sebab kepada pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Borang ini diterima oleh :

Nama : _________________________________ Tarikh Penerimaan : _________________________________

Tandatangan : ___________________________ Status Permohonan : _________________________________