Coronavirus Disease (COVID-19): A

Primer For Emergency Physicians

Summer Chavez
Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/coronavirus-disease-covid-19-a-primer-for-emergenc
y-physicians-summer-chavez/
YAJEM-158841; No of Pages 10
American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx

Contents lists available at ScienceDirect

American Journal of Emergency Medicine

journal homepage: www.elsevier.com/locate/ajem

Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians

Summer Chavez, DO, MPH a, Brit Long, MD b,⁎, Alex Koyfman, MD c, Stephen Y. Liang, MD, MPHS d
a
Department of Emergency Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Road, NW, Washington, DC 20007, United States
b
Brooke Army Medical Center, Department of Emergency Medicine, 3841 Roger Brooke Dr, Fort Sam Houston, TX 78234, United States
c
The University of Texas Southwestern Medical Center, Department of Emergency Medicine, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390, United States
d
Divisions of Emergency Medicine and Infectious Diseases, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO 63110, United States

a r t i c l e i n f o a b s t r a c t

Article history: Introduction: Rapid worldwide spread of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) has resulted in a global pan-
Received 22 March 2020 demic.
Received in revised form 22 March 2020 Objective: This review article provides emergency physicians with an overview of the most current understand-
Accepted 22 March 2020 ing of COVID-19 and recommendations on the evaluation and management of patients with suspected COVID-19.
Available online xxxx
Discussion: Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), the virus responsible for causing
COVID-19, is primarily transmitted from person-to-person through close contact (approximately 6 ft) by respi-
Keywords:
Coronavirus Disease
ratory droplets. Symptoms of COVID-19 are similar to other viral upper respiratory illnesses. Three major trajec-
COVID-19 tories include mild disease with upper respiratory symptoms, non-severe pneumonia, and severe pneumonia
Infectious disease complicated by acute respiratory distress syndrome (ARDS). Emergency physicians should focus on identifying
Pulmonary patients at risk, isolating suspected patients, and informing hospital infection prevention and public health au-
thorities. Patients with suspected COVID-19 should be asked to wear a facemask. Respiratory etiquette, hand
washing, and personal protective equipment are recommended for all healthcare personnel caring for suspected
cases. Disposition depends on patient symptoms, hemodynamic status, and patient ability to self-quarantine.
Conclusion: This narrative review provides clinicians with an updated approach to the evaluation and manage-
ment of patients presenting to the emergency department with suspected COVID-19.
Published by Elsevier Inc.

1. Introduction personal protective equipment use, and triage processes and

On January 30, 2020, the World Health Organization (WHO) desig-
nated an outbreak of a novel coronavirus not seen before in humans
to be a “public health emergency of international concern” (PHEIC);
this was followed by the declaration of a pandemic on March 11, 2020
[1,2]. Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-
2), previously referred to as 2019-nCoV, is the virus responsible for
causing Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [3-7]. The pandemic
traces its early beginnings to the report of a cluster of 27 unexplained
pneumonia cases in late December 2019 originating from a seafood
and live animal market in Wuhan, Hubei Province, China [8-11]. From
the outset, the causative agent was thought to be viral, with most pa-
tients reporting fever or dyspnea [9,11]. With unprecedented numbers
of individuals under travel restrictions or quarantine, worldwide
spread, and no known cure or vaccine yet available, COVID-19 has
proven a formidable adversary [12,13-15].
The Ebola Virus Disease (EVD) outbreak of 2014 in West Africa pro-
vided valuable lessons with regards to emergency preparedness,
⁎ Corresponding author at: 3841 Roger Brooke Dr, Fort Sam Houston, TX 78234, United
States.
E-mail addresses: brit.long@yahoo.com (B. Long), syliang@wustl.edu (S.Y. Liang).
underscored the important role that emergency physicians play on the
frontlines of emerging infectious diseases [16-18]. We describe the vi-
rology, epidemiology, clinical presentation, radiographic and laboratory
findings, current testing protocols, and management of patients pre-
senting with COVID-19 to the emergency department (ED). In this re-
view article, we provide emergency physicians with best practices
based on the rapidly evolving body of literature surrounding COVID-19.
2. Discussion
2.1. Virology
SARS-CoV-2 is a member of the coronavirus family, named for the
crown-like appearance of spikes on the virus surface [5,19]. Other mem-
bers of the coronavirus family include Middle East Respiratory Syn-
drome Coronavirus (MERS-CoV) and SARS-CoV-1, as well as
coronaviruses responsible for the common cold (Figs. 1 and 2)
[5,6,8,19]. Like MERS-CoV and SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 is a
betacoronavirus and is likely associated with an animal reservoir
(e.g., bats) [6,8,14]. While an exact animal source has not been con-
firmed for COVID-19, many of the early cases in China were linked to
a live animal and seafood market [6,14,20,21].

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
0735-6757/Published by Elsevier Inc.

Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
2 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
Fig. 1. Transmission electronic microscope image of COVID-19 illustrating the
characteristic crown-like spikes on the outer rim.
Source: National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Rocky Mountain Laboratories
(NIAID-RML). Novel Coronavirus SARS-CoV-2.; 2020. https://www.flickr.com/photos/
niaid/49534865371/. Accessed February 18, 2020.
2.2. Epidemiology
The majority of initial COVID-19 cases were associated with travel to
Hubei Province, China; however, a growing number of cases due to
person-to-person transmission have been reported both in and outside
of China (Fig. 3) [8,14,22,23]. Up to 94% of COVID-19 cases were re-
ported to originate from Hubei Province in December 2019; as of
March 2020, the greatest number of new cases are now being reported
in Italy, Spain, Germany, and the United States (U.S.) (Figs. 3 and 4) [24-
26].
Based on what is known about other coronaviruses, experts believe
COVID-19 primarily spreads from person-to-person through close con-
tact (approximately 6 ft) by respiratory droplets [4,8,14,23,27]. Trans-
mission of the virus through contaminated surfaces or fomites with
subsequent contact with the eyes, nose, or mouth may also occur
[14,23,27]. Patients are felt to be at highest risk of spreading the illness
when they are most symptomatic [23,27]. Limited data support viral
Fig. 2. This electron microscope image depicts the spikes on the outer surface of the COVID-19 in addition to several protein particles.
Eckert A, Higgins D, Centers for Disease Control and Prevention. ID# 23313; 2020. https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=23313. Accessed February 18, 2020.
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
shedding in asymptomatic patients while increased levels of viral shed-
ding may be more pronounced in those critically ill [28-30]. Current ep-
idemiologic patterns of COVID-19 in China indicate that it is highly
contagious with sustained spread; the extent of person-to-person trans-
mission within the U.S. was initially limited but has progressed now to
community transmission in many parts of the country [23]. The current
R0 or basic reproduction number is estimated to be N2.2; for every case
of COVID-19 identified in the population, N2 additional cases are possi-
ble in the absence of adequate isolation. [20,31-33]
In an early epidemiologic analysis of 425 COVID-19 cases in Wuhan,
China, the median patient age was 59 years, and 56% were male [20]. In
the largest study to date of COVID-19, comprising over 72,000 patient
records (up to February 11, 2020) from China, 86.6% of patients were
30–79 years of age [34]. While 80.9% of these cases were reported to
be mild, the overall case fatality rate was 2.3% [34]. Few pediatric
cases of COVID-19 have been reported, with patients aged 0–19 years
representing just 2.1% of all cases [34,35]. Approximately 3.8% of labora-
tory confirmed cases of COVID-19 occurred in healthcare personnel, and
14.6% of these cases were either severe or critical [34]. To be classified as
severe, the following characteristics were required: PaO2/FiO2 b 300,
oxygen saturation ≤ 93%, presence of N50% lung infiltrates within
24–48 h, respirations ≥30 breaths/min, or dyspnea [34]. Critical patients,
defined as those with septic shock, multiple organ dysfunction/failure,
and/or respiratory failure, accounted for approximately 5% of the
study population with a case fatality rate of 49.0% [34,24]. The highest
case fatality rate was observed in those older than 80 years (14.8%)
[34]. Patients without comorbidities had a case fatality rate of just
0.9%, in contrast to those with comorbid conditions such as cardiovascu-
lar disease (10.5%) [34].
Caution should be exercised in interpreting early findings, as
underreporting and variable testing practices have been a concern
with COVID-19 [36,37]. Case fatality rates in Hubei Province have been
reported to be 18% (95% confidence interval [CI] 11–18), while those
outside mainland China range from 1.2–5.1% [38]. Mortality rates have
been calculated to be as high as 11–15% [39,40]. When compared to
other recent epidemics such as SARS (9.56) or EVD (39.53), the average
case fatality rate (4.2%) for COVID-19 is much lower (Table 1) [41,42]. In
comparison, the 2009 H1N1 influenza pandemic and 2017 influenza
season were responsible for approximately 220 times more cases
[41,42].
Based on what is known about similar coronaviruses, the longest po-
tential incubation period for COVID-19 is thought to be 14 days from
 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx 3

Fig. 3. Countries with at least 1 confirmed case of COVID-19 as of March 21, 2020.
Available from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/world-map.html.

initial exposure [4,6]. The mean incubation period is 5.2 days (95% CI adhere to appropriate infection prevention precautions [53,54]. In
4.1–7.0) but can range from 2 to 14 days [4,20,43]. Co-infections occur Italy, anywhere from 8 to 30% of HCPs have been infected with SARS-
in 22–33% of patients and may be higher in critical patients [44,45]. CoV-2 [55,56].

2.3. Special populations 2.4. Clinical presentation

Risk factors for severe COVID-19 disease include advanced age,
chronic medical conditions, immunocompromise, and cancer [46].
Data regarding pregnancy and COVID-19 are limited [47]. Pregnant
women and fetuses may be more vulnerable to COVID-19 infection
compared to the general population [48]. There are case reports of preg-
nant women diagnosed with COVID-19 complicated by adverse out-
comes including preterm birth [47]. Historically, infants born to
mothers with other coronaviruses such as MERS-CoV or SARS-CoV-1
have been small for gestational age or preterm [47]. Newborn infants
are also an at-risk population [48].
Occupational exposure to pathogens is an inherent risk of working in
healthcare settings [49]. During the 2003 SARS outbreak, 9% of
healthcare professionals (HCPs) in Toronto, Canada participating in en-
dotracheal intubation of infected patients became infected themselves
[50]. In another study, 77% of SARS patients in Toronto had ties to the
hospital setting, and 51% of cases were HCPs [51]. During the H1N1 in-
fluenza pandemic, HCPs were significantly more likely to develop infec-
tion (odds ratio [OR] 2.08, 95% CI 1.73–2.51) with a pooled prevalence of
6.3% [52]. As COVID-19 has disproportionately affected HCPs, emer-
gency physicians must be vigilant about potential exposure risks and
The symptoms of COVID-19 are similar to other viral upper respira-
tory illnesses and include fever, cough, fatigue, and dyspnea [6,8,43].
The differential diagnosis for COVID-19 should be tailored to the patient
and their presenting symptoms and comorbidities. Influenza, respira-
tory syncytial virus (RSV), other viral illnesses, and bacterial pneumonia
should be considered, as well as other pulmonary diseases (ie, pulmo-
nary embolism). Completing a thorough yet focused history and physi-
cal examination and obtaining collateral history from family members
are vital. Aside from pulmonary symptoms, patients with COVID-19
may initially present with more vague complaints including diarrhea,
lethargy, myalgias, and nausea [40,57]. Patients may also experience
headache, confusion, vomiting, pleurisy, sore throat, sneezing,
rhinorrhea, and nasal congestion [40,58]. A case series of 41 patients
(median age 49.0 years) with COVID-19 from Wuhan, China found the
most commonly reported symptoms were cough (76%), fever (98%),
or dyspnea (55%) [39]. In the same case series, patients also reported
myalgias/fatigue (44%), productive cough (28%), headache (8%), he-
moptysis (5%), and diarrhea (3%) [39]. In a nationwide study of
COVID-19 cases from across China, the most common presenting symp-
toms included cough (68%), fever (44%), fatigue (38%), sputum

Fig. 4. United States cases as of March 21, 2020.

Available from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html.

Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
4 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx

Table 1 acute kidney injury, septic shock, ventilator-associated pneumonia, and

Comparison of epidemiological characteristics of recent global epidemics as of March 21, cardiac injury [39,40].
2020 [41,4].

Disease Case fatality rate Deaths
COVID-19 (2019) 4.2 11,299
Influenza (2017)a N/A 145,000
Ebola (2014) 39.53 11,323
H1N1 (2009) 0.1 18,449
SARS (2003) 9.56 774
a
Estimated global burden of disease from influenza-related lower respiratory tract in-
fections; excludes cases with alternative causes (i.e. cardiac).
production (34%), and shortness of breath (19%) [59]. Fever was not a
predominant symptom at the time of initial presentation. In patients
with more severe disease, dyspnea may be present in 37% of patients
and progress to acute lung injury in 15% of patients [60]. One study of
204 patients with confirmed COVID-19 suggests 48.5% of patients
have gastrointestinal (GI) symptoms [61]. These symptoms may include
anorexia (83.8%), diarrhea (29.3%), vomiting (0.8%), and abdominal
pain (0.4%). Seven of the 204 patients had only GI symptoms with no re-
spiratory symptoms [61].
Atypical presentations of infection in general may be more likely in
the elderly and immunocompromised, who may not mount a febrile re-
sponse [62,63]. To increase sensitivity and identify potential COVID-19
patients sooner, the U.S. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) recommends using a temperature cutoff of 100.0 Fo [64]. Patients
older than 60 years of age and those with comorbidities may also pres-
ent with more severe disease compared to other populations [58].
Three major trajectories for COVID-19 have been described: mild
disease with upper respiratory symptoms, non-severe pneumonia,
and severe pneumonia complicated by acute respiratory distress syn-
drome (ARDS) necessitating aggressive resuscitative measures [65].
Anywhere from 17 to 29% of patients may develop ARDS [39,40].
Other complications of COVID-19 include secondary bacterial infection,
Cases 2.5. Initial approach to COVID-19 in the emergency department
272,166
54,481,000 An emergency medicine approach to COVID-19 should focus on
28,646 identifying and isolating patients at risk for infection, informing hospital
60,800,000
infection prevention and local public health authorities, and engaging
8096
infectious disease and other specialists early in care. The World Health
Organization (WHO) has established case and contact definitions for
COVID-19 to standardize global surveillance (Table 2). Most patients
with confirmed COVID-19 have had a subjective or confirmed fever
and/or symptoms of acute respiratory illness (e.g., cough, difficulty
breathing) [66].
In concert with clinician judgment regarding patient presentations
compatible with COVID-19, CDC guidelines prioritize patients from de-
fined populations for further evaluation and testing as persons under in-
vestigation (PUI) (Table 3). These criteria are not exhaustive, and
patients with an unestablished etiology or equivocal history of exposure
may be considered for further testing on an individual basis [67]. Con-
firmed local COVID-19 cases in the setting of known community trans-
mission should reduce the threshold for further COVID-19 evaluation in
the ED. Collaboration with local and state public health departments is
strongly recommended [62,67]. A PUI should be asked to wear a
facemask to reduce risk of transmission to others in the immediate vi-
cinity. Fig. 5 details CDC recommendations for identifying and assessing
suspected COVID-19.
2.5.1. Pre-hospital setting
Emergency medical services (EMS) directors and public health au-
thorities working in conjunction with the CDC will need to modify
emergency preparedness strategies to address COVID-19 [68]. Emer-
gency medical dispatchers should consider whether callers describing
risk factors and symptoms concerning for COVID-19 should be

Table 2
World Health Organization (WHO) case and contact definitions for global surveillance of COVID-19.
https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov).

Suspected case
A. A patient with acute respiratory illness (fever and at least one sign/symptom of respiratory disease, e.g., cough, shortness of breath), AND a history of travel to or residence in
a location reporting community transmission of COVID-19 disease during the 14 days prior to symptom onset;

OR

B. A patient with any acute respiratory illness AND having been in contact with a confirmed or probable COVID-19 case (see definition of contact) in the last 14 days prior to
symptom onset;

OR

C. A patient with severe acute respiratory illness (fever and at least one sign/symptom of respiratory disease, e.g., cough, shortness of breath; AND requiring hospitalization)
AND in the absence of an alternative diagnosis that fully explains the clinical presentation.
Probable case
A. A suspect case for whom testing for the COVID-19 virus is inconclusive.

OR

B. A suspect case for whom testing could not be performed for any reason.
Confirmed case
A person with laboratory confirmation of COVID-19 infection, irrespective of clinical signs and symptoms.

See laboratory guidance for details: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance/laboratory-guidance

Contact
A contact is a person who experienced any one of the following exposures during the 2 days before and the 14 days after the onset of symptoms of a probable or confirmed
case:

• Face-to-face contact with a probable or confirmed case within 1 m and for N15 min;
• Direct physical contact with a probable or confirmed case;
• Direct care for a patient with probable or confirmed COVID-19 disease without using proper personal protective equipment; OR
• Other situations as indicated by local risk assessments.

Note: For confirmed asymptomatic cases, the period of contact is measured as the 2 days before through the 14 days after the date on which the sample was taken which led to confirmation.

Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
Table 3
Patient populations that should be prioritized for evaluation of COVID-19 in the setting of
compatible signs and symptoms. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clini-
cal-criteria.html
1. Hospitalized patients who have signs and symptoms compatible with COVID-19
in order to inform decisions related to infection control.
2. Other symptomatic individuals such as, older adults and individuals with
chronic medical conditions and/or an immunocompromised state that may put
them at higher risk for poor outcomes (e.g., diabetes, heart disease, receiving
immunosuppressive medications, chronic lung disease, chronic kidney disease).
3. Any persons including healthcare personnela, who within 14 days of symptom
onset had close contactb with a suspect or laboratory-confirmedc COVID-19
patient, or who have a history of travel from affected geographic areasd within 14
days of their symptom onset.
Notes:
a
For healthcare personnel, testing may be considered if there has been exposure to
a person with suspected COVID-19 without laboratory confirmation. Because of
their often extensive and close contact with vulnerable patients in healthcare
settings, even mild signs and symptoms (e.g., sore throat) of COVID-19 should be
evaluated among potentially exposed healthcare personnel. Additional informa-
tion is available in CDC’s Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public
Health Management of Healthcare Personnel with Potential Exposure in a
Healthcare Setting to Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
b
Close contact is defined as—
a) being within approximately 6 feet (2 meters) of a COVID-19 case for a
prolonged period of time; close contact can occur while caring for, living with,
visiting, or sharing a healthcare waiting area or room with a COVID-19 case
– or –
b) having direct contact with infectious secretions of a COVID-19 case (e.g., being
coughed on)
If such contact occurs while not wearing recommended personal protective
equipment or PPE (e.g., gowns, gloves, NIOSH-certified disposable N95 respirator,
eye protection), criteria for PUI consideration are met.
c
Documentation of laboratory-confirmation of COVID-19 may not be possible for
travelers or persons caring for COVID-19 patients in other countries.
d
Affected areas are defined as geographic regions where sustained community
transmission has been identified. For a list of relevant affected areas, see CDC’s
Coronavirus Disease 2019 Information for Travel.
identified as a potential PUI [30,68]. If so, EMS personnel arriving on-
scene as well as HCPs at the receiving hospital should be notified imme-
diately to ensure proper personal protective equipment (PPE) use and
confirm that appropriate isolation facilities are available [30,68]. Once
contact is made with the patient, initial triage and assessment should
be done at least 6 ft or 2 meters away and minimized until the PUI
dons a facemask [68]. In addition to limiting the number of EMS person-
nel in the patient compartment, those providing any direct patient care
should follow standard, droplet (surgical mask), and contact precau-
tions (gown and gloves) while wearing eye protection (face shield or
goggles) [68]. Airborne precautions (N95 respirator) should be
employed if the patient is critically ill and/or if an aerosol-generating
procedure is anticipated during transport. Ideally, transport vehicles
with isolated compartments or high efficiency particulate air (HEPA) fil-
tration should be used, and the patient should be transferred directly to
a treatment room on arrival at the receiving healthcare facility [68].
After the patient has been transported and EMS documentation is
being completed, patient compartment doors should be left open to
allow proper ventilation [68]. When cleaning the vehicle, disposable
gown, gloves, surgical mask, and face shield should be worn [68]. Rou-
tine cleaning should be followed by application of a hospital-grade dis-
infectant, preferably one approved by the U.S. Environmental Protection
Agency (EPA) for use against emerging viral pathogens including SARS-
CoV-2 [68].
2.5.2. Emergency department setting
Patients presenting with symptoms concerning for COVID-19 to the
ED should be separated from other patients by at least 6 ft or 2 m and
asked to wear a facemask [62,69]. Ideally, stable COVID-19 PUIs would
be identified at time of check-in or triage and then placed in a private
room with the door closed [30,64]. Critically ill patients and those re-
quiring aerosol-generating procedures should be placed in an airborne
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
5
infection isolation room (AIIR), also known as a negative pressure isola-
tion room, with HEPA filtration of the recirculated air [30,69]. Once a PUI
is identified, the appropriate health department or agency and institu-
tional personnel should be notified in an expeditious manner [62,67].
Movement into and out of the patient's treatment room should be lim-
ited to only essential HCPs involved in patient care [69]. While in the
room, the PUI may remove their facemask [69]. However, it is reason-
able to ask the patient to wear a facemask during interactions with
HCPs (e.g., performing a physical examination) in the room as tolerated
to contain respiratory droplets generated from coughing.
HCPs should either use alcohol-based hand sanitizer or wash their
hands with soap and water before and after contact with a COVID-19
PUI [62,69]. They should be trained in the appropriate use of PPE per
hospital guidelines, including techniques to safely doff equipment
protecting mucous membranes [69]. When caring for a stable PUI,
HCPs should adhere to droplet (surgical mask), contact (gown and
gloves), and standard precautions with the addition of eye protection
(face shield or goggles) [8,57,62,64,69]. If a PUI is critically ill or an
aerosol-generating procedure (e.g., endotracheal intubation, suctioning
of the airway, sputum induction) is necessary, HCPs should escalate to
airborne precautions with the use of a fitted N95 respirator in place of
a surgical mask [62,69,70]. Reusable respirators such as powered air pu-
rifying respirators (PAPRs) may also be used, but should be disinfected
and maintained appropriately [69]. Patients with a history of COVID-
19 exposure presenting with non-infectious symptoms may be evalu-
ated and treated in adherence to standard precautions alone [64].
If portable studies (e.g., plain radiography) cannot be completed
within the patient's room or the patient requires transport elsewhere
within the ED or hospital by wheelchair or stretcher, HCPs should don
appropriate PPE [64,70]. Healthcare professionals at the destination or
receiving location should be made aware of the patient's arrival and
likewise don appropriate PPE [64,71]. Patients leaving their treatment
room should wear a facemask, be dressed in a clean hospital gown
(when possible), perform hand hygiene, and be educated in proper re-
spiratory hygiene [71].
Personnel cleaning empty PUI rooms should follow droplet, contact,
and standard precautions with eye protection as infectious particles
may be present [63]. It is unclear how long SARS-CoV-2 remains in the
air, but drawing parallels from other airborne disease such as tuberculo-
sis can be helpful, particularly if an aerosol-generating procedure has
been performed [63]. Frequently used surfaces should be cleaned at
least twice daily with implementation of standard institutional cleaning
procedures [71].
2.5.3. Considerations for airway management
Intubation is a high-risk procedure due to the aerosolization of respi-
ratory droplets [30,72]. Rescue intubations should be avoided whenever
possible as complete adherence to PPE may be inadequate in a time-
sensitive critical scenario [72]. Society of Critical Care Medicine
(SCCM) Surviving Sepsis COVID-19 guidelines recommend performing
endotracheal intubation under airborne precautions, including use of a
fitted N95 respirator and placement of the patient in an AIIR [70].
Based on prior cases of HCPs infected with SARS-CoV-1 while using
N95 respirators, some experts recommend using a PAPR [72]. The
most experienced provider should intubate [70,72]. To reduce inadver-
tent contamination by touching one's face or hair, a full face shield and
head cover is recommended if a PAPR is not used [30,72]. Wrist expo-
sure can be minimized by using longer-sleeved gloves or vertically tap-
ing gloves to the gown [30]. Applying tape circumferentially makes
removing PPE more difficult and does not have added benefit [30].
Shoe covers should be avoided, as they can lead to accidental self-
contamination. Instead, impermeable shoes that can be appropriately
decontaminated should be worn [30]. If available, coveralls with or
without a hood may be used, but processes and training in safe doffing
should be established beforehand as HCPs may be less experienced in
using these PPE ensembles [30].
6 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx

Fig. 5. Flowchart to Identify and Assess 2019 Novel Coronavirus from the CDC.
Available at https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/2019-nCoV-identify-assess-flowchart-508.pdf. Accessed February 26, 2020.

HCPs may consider double gloving and positioning waste and other
transport receptacles close by to limit droplet and/or contact transmis-
sion when securing contaminated equipment for disposal or
reprocessing [72]. Preoxygenation should be optimized with non-
aerosol generating strategies including head of bed elevation, jaw
thrust, and use of positive end expiratory pressure valves. Fiberoptic lar-
yngoscopy should be avoided unless absolutely necessary as atomiza-
tion of anesthetic will cause the virus to become aerosolized [72].
Preoxygenation for at least 5 min with 100% oxygen before performing
rapid sequence intubation (RSI) may be used with nasal cannula,
though this may increase the risk of contamination [30,72]. To reduce
this risk, a surgical mask can be placed on the patient over the device.
Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) may increase risk
of aerosolization and is not recommended for preoxygenation [30,72].
A high efficiency hydrophobic filter should be used between the
facemask and the rest of the respiratory circuit [72]. Video laryngoscopy
is preferred to direct laryngoscopy to increase distance between the
intubator and the patient [30,70]. A closed system should be utilized
for suctioning. Once the intubation is complete, the emergency physi-
cian should immediately place the laryngoscope in their outer glove
along with all other equipment used for intubation in a double zip-
locked plastic bag [72]. The presence of a high-efficiency particulate
air (HEPA) filter should be verified in the expiratory limb of the me-
chanical ventilator prior to patient use.
2.6. Laboratory and radiographic findings
The CDC has developed a real time reverse transcription polymerase
chain reaction (RT-PCR) assay for detecting SARS-CoV-2 in upper and
lower respiratory specimens obtained from COVID-19 PUIs [73]. [74] A

Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
nasopharyngeal swab specimen should be collected for testing [75]. For
lower respiratory tract specimens, sputum can be obtained from pa-
tients with productive cough, otherwise bronchoalveolar lavage or tra-
cheal aspirate can be substituted [75]. Serum samples are not necessary
[75,76].
There are few data available regarding sensitivity and specificity for
the test, but false negatives may be seen in asymptomatic individuals or
those early in the course of their disease who may not have high viral
burden [27]. Patients who test negative for COVID-19 using a sample
taken while they were symptomatic likely do not have the disease [6].
However, the sensitivity of RT-PCR has been reported to range from
66% to 80% [77]. A single negative RT-PCR should not be used to exclude
the diagnosis, especially if the patient is in the early stages of the disease
with no severe symptoms. A patient with negative RT-PCR with contin-
ued suspicion of COVID-19 should be isolated and rechecked several
days later. Molecular testing (e.g., respiratory virus panel) for alterna-
tive diagnoses such as influenza should be considered for all PUIs [67].
However, co-infection with other viruses may occur.
Anemia, lymphopenia, hypoxemia, abnormal kidney and liver func-
tion, elevated creatine kinase and D-dimer, thrombocytopenia, and in-
creased lactate dehydrogenase can be present [39,40,58].
Lymphocytopenia can occur in up to 80% of patients [60]. Interestingly,
one study found procalcitonin was elevated in just 6% of patients, while
other inflammatory markers like serum ferritin and C-reactive protein
were elevated [40]. Troponin and brain natriuretic peptide may be ele-
vated in those with cardiac involvement and should be obtained in pa-
tients with suspected myocardial infarction or heart failure [78].
Advanced imaging such as computed tomography (CT) is not re-
quired for diagnosis and may create additional infection prevention
challenges in the ED. However, if obtained, CT may demonstrate several
findings. Lung findings may be present on imaging before patients de-
velop clinical manifestations. In a case series of patients from Wuhan,
China admitted with COVID-19, 100% had chest CT findings consistent
with pneumonia [39]. Patients may also have radiographic ground-
glass opacities [58]. Another study of 99 COVID-19 patients found 75%
of patients had bilateral pneumonia, 25% had unilateral pneumonia,
and 14% had mottling and ground-glass opacities on chest X-ray and
CT imaging [40].
Ultrasound can be utilized as well, as it is repeatable and reliable, has
no radiation, and is inexpensive. Ultrasound findings depend on the
stage and severity of the disease, and it cannot detect lesions deeper
in the lung. Patients with COVID-19 typically demonstrate an irregu-
lar/thickened pleural line, scattered/confluent B lines, consolidations
of various sizes, and both non-translobar and translobar consolidations
on lung ultrasound [79]. Pleural effusions are typically small and local-
ized if they are present, and abnormalities are typically found in multi-
ple lung zones.
2.7. Treatment
Currently, no specific treatments exist nor are recommended for pa-
tients with COVID-19 [4,15,62]. Several vaccines are under study, in-
cluding DNA-based, vector-based, and protein based vaccines [80].
Supportive care is the mainstay of treatment, preferably with acetamin-
ophen [4,15]. If pneumonia is present on imaging or the patient is criti-
cally ill, antibiotics are recommended. Patients presenting with
respiratory insufficiency in the setting of potential COVID-19 infection
should be given supplementary oxygen to maintain an oxygenation sat-
uration ≥90% but no higher than 96% [62,70]. Up to 76% of patients re-
quire oxygen therapy [40]. For those with acute hypoxemic
respiratory failure who require intubation, endotracheal intubation
should be performed. For those with hypoxemic respiratory failure
who do not require intubation but who do not improve with conven-
tional oxygen therapies, high flow nasal cannula (HFNC) is recom-
mended over noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) [70]. If
HFNC is not available and there is no urgent need for intubation, a
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
7
trial of NIPPV ventilation is recommended with frequent reassessment,
though NIPPV increases the risk of aerosolization [70]. NIPPV may result
in patient improvement. The SCCM does not make a clear recommenda-
tion for helmet NIPPV compared to mask NIPPV [70]. While most rec-
ommend avoiding NIPPV due to the risk of aerosolization, it can be
utilized safely if high risk patients are cohorted and clinicians use appro-
priate PPE [81]. Patients who decline despite use of HFNC or NIPPV
should be intubated [70]. If intubation is indicated, airborne precautions
should be used with the patient ventilated using tidal volumes of
4–8 mL/kg of predicted body weight and plateau pressures b30 cm
H2O [62]. If available, patients with severe ARDS may benefit from
prone ventilation N12 h per day [62,70].
Over-resuscitation with intravenous fluids should be avoided, which
can potentially worsen oxygenation [62]. Even when COVID-19 is
suspected as the cause of the patient's symptoms, the WHO recom-
mends administering empiric antibiotics and a neuraminidase inhibitor
within 1 h of identifying sepsis [62]. Early recognition of septic shock is
critical, with management of sepsis focusing on intravenous fluid resus-
citation and antibiotics [62]. A conservative resuscitation strategy with
buffered/balanced crystalloids is recommended for those in shock, and
hypotonic crystalloids should be avoided [62,70]. Vasopressors, prefer-
entially norepinephrine, are indicated for persistent shock with a goal
MAP of 60–65 mmHg [62,70]. For those with continued shock despite
norepinephrine, vasopressin should be added, rather than increasing
norepinephrine dose [70]. If cardiac dysfunction is present and there is
persistent hypoperfusion, dobutamine is recommended [70]. Systemic
steroids (hydrocortisone 200 mg per day) should be considered in
those with vasopressor-refractory shock or for those with another indi-
cation for steroids such as chronic obstructive pulmonary disease exac-
erbation [22,62,70]. Without delaying antibiotic administration,
bacterial blood cultures should be obtained [62].
Clinical trials of investigational drugs and antivirals are underway,
although none are currently approved by the U.S. Food and Drug Ad-
ministration (FDA) (Table 4) [4,46]. Remdesivir has demonstrated ac-
tivity against MERS-CoV and SARS-CoV in vitro and animal models
[82,83]. An in vitro study found that remdesivir and chloroquine inhibit
viral infection, but further study is required [84,85]. Results from a sin-
gle study of over 100 COVID-19 patients found chloroquine was supe-
rior to control in reducing pneumonia exacerbation, improving
imaging findings and virus-negative conversion, and shortening the
course of the disease [86]. A study evaluating lopinavir-ritonavir found
no improvement in patient survival or differences in detectable viral
RNA [87]. Hydroxychloroquine and azithromycin are also under study
[88]. In a single prospective, observational study of 36 patients with
COVID-19, those receiving hydroxychloroquine demonstrated higher
rates of viral load reduction/disappearance, though no patient centered
outcomes were assessed [88]. Other medications under study include
tocilizumab and favipiravir [89,90]. There are no clear data supporting
harm or benefit with angiotensin converting enzyme inhibitors or ACE
receptor blockers (ARBs) [91,92]. Unless authorized through a clinically
approved trial or Monitored Emergency Use of Unregistered Interven-
tions Framework (MEURI), unlicensed treatments should not be admin-
istered [62]. Continuous renal replacement therapy (CRRT),
extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), and immunoglobulin
Table 4
COVID-19 therapies under study.
Medication Dosing
Remdesivir 200 mg for 1 day, then 100 mg IV every day for 9 days
Lopinavir/Ritonavir 400–100 mg PO BID for 14 days
Chloroquine 500 mg PO BID for 10 days
Hydroxychloroquine 400 mg PO BID for 1 day, then 200 mg PO BID for 4 days
Tocilizumab 8 mg/kg in 100 mL of 0.9% NS IV over 60 min
Favipiravir 1600 mg PO BID for one day, then 600 mg PO BID for 6 days
Abbreviations: mg – milligrams, IV -intravenous, BID – twice per day, PO – per os, NS –
normal saline, mL – milliliters, kg – kilogram.
8 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
have been utilized for management, but have not been definitively
shown to be beneficial [40].
2.8. Disposition
Patients with severe symptoms, hypoxemia requiring oxygen sup-
plementation, or high risk for clinical deterioration (i.e. pneumonia on
radiograph, severe comorbidities) may require admission for further
management and monitoring. Patients with mild symptoms and no sig-
nificant comorbidities without concern for deterioration of clinical con-
dition may be candidates for discharge, self-quarantine for two weeks,
and home monitoring [93]. These patients must have the ability to be
safely isolated at home to prevent transmission to others and be care-
fully monitored [22]. Social distancing is a vital component of reducing
the spread of the virus, comprised of limiting events, mass gatherings,
and even small group meeting [94]. Individuals should remain 6 ft or
2 meters apart from other individuals. Health departments should be in-
volved early in the care of these patients and can assist with decisions
regarding disposition, further surveillance, and testing, especially until
confirmatory test results are available [57,62]. Emergency physicians
should counsel these patients to return for worrisome symptoms in-
cluding new or worsening pulmonary complaints and fever [57,62]. De-
velopment of a clinical pathway among emergency physicians,
infectious disease specialists, and health departments is critical to safely
evaluate COVID-19 PUIs in the community.
3. Conclusion
COVID-19 is a novel coronavirus that has affected an unprecedented
number of people to date. Patients typically present with a combination
of fever or cough and have a history of exposure to either a close contact
with COVID-19 or travel to an affected geographic area. While most pa-
tients will have mild disease, some may develop severe complications
including ARDS and multi-organ failure, with some succumbing to the
disease. Special consideration should be given to those at the extremes
of age, the immunocompromised, or pregnant women. No curative
treatment is currently approved. Emergency physicians should obtain
a detailed travel history from all patients and suspect COVID-19 in pa-
tients presenting with symptoms of an acute upper respiratory illness
and fever. Early recognition and isolation of a patient with COVID-19
in the ED may help decrease exposure to other patients and healthcare
personnel. Future research is necessary to expand our collective knowl-
edge of COVID-19 and optimize patient outcomes.
Meetings
None.
Grants/financial support
None.
Author contributions
SC, SL, AK, and BL conceived the idea for this manuscript and contrib-
uted substantially to the writing and editing of the review.
Declaration of competing interest
None.
Acknowledgements
This manuscript did not utilize any grants, and it has not been pre-
sented in abstract form. This clinical review has not been published, it
is not under consideration for publication elsewhere, its publication is
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible au-
thorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will
not be published elsewhere in the same form, in English or in any other
language, including electronically without the written consent of the
copyright-holder. This review does not reflect the views or opinions of
the U.S. government, Department of Defense, U.S. Army, U.S. Air Force,
Brooke Army Medical Center, or SAUSHEC EM Residency Program.
References
[1] World Health Organization. Statement on the second meeting of the International
Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel
coronavirus (2019-nCoV). https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-
statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-
emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov).
Published January 30, 2020. Accessed February 18, 2020.
[2] World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media
briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/
who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-
march-2020. Published March 11, 2020. Accessed March 20, 2020.
[3] World Health Organization. WHO Director-General's remarks at the media briefing
on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/
who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-
february-2020. Published February 11, 2020. Accessed March 08, 2020.
[4] World Health Organization. Q&A on coronaviruses. https://www.who.int/news-
room/q-a-detail/q-a-coronaviruses. Published February 11, 2020. Accessed March
08, 2020.
[5] New images of Novel Coronavirus SARS-CoV-2 now available|NIH: National Institute
of Allergy and Infectious Diseases. https://www.niaid.nih.gov/news-events/novel-
coronavirus-sarscov2-images. Accessed March 18, 2020.
[6] CDC. 2019 ovel Coronavirus (2019-nCoV) frequently asked questions and answers.
Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/
2019-ncov/faq.html. Published February 11, 2020. Accessed March 18, 2020.
[7] Naming the coronavirus disease (COVID-2019) and the virus that causes it. https://
www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/
naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it.
Accessed March 12, 2020.
[8] CDC. HAN Archive - 00426|Health Alert Network (HAN). https://emergency.cdc.gov/
han/han00426.asp. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[9] News Scan for Dec 31. CIDRAP. http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/
2019/12/news-scan-dec-31-2019; 2019, Accessed date: 18 March 2020.
[10] Taylor DB. A timeline of the coronavirus. The New York Times. https://www.
nytimes.com/2020/02/13/world/coronavirus-timeline.html. Published February 13,
2020. Accessed March 18, 2020.
[11] CHP closely monitors cluster of pneumonia cases on Mainland. https://www.info.
gov.hk/gia/general/201912/31/P2019123100667.htm, Accessed date: 18 March
2020.
[12] Salcedo A, Cherelus G. Coronavirus travel restrictions, across the globe. The New
York Times. https://www.nytimes.com/article/coronavirus-travel-restrictions.html.
Published March 20, 2020. Accessed March 20, 2020.
[13] CNN JG, AW. 780 million people in China face travel restrictions over coronavirus
outbreak. CNN. https://www.cnn.com/2020/02/16/asia/coronavirus-covid-19-
death-toll-update-intl-hnk/index.html, Accessed date: 18 March 2020.
[14] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation summary. Centers for Disease
Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.
html. Published February 11, 2020. Accessed March 18, 2020.
[15] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) prevention & treatment. Centers for Dis-
ease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/
prevention-treatment.html. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[16] Molinari N-AM, LeBlanc TT, Stephens W. The impact of a case of Ebola virus disease
on Emergency Department visits in Metropolitan Dallas-Fort Worth, TX, July, 2013–
July, 2015: An interrupted time series analysis. PLoS Curr 2018:10. https://doi.org/
10.1371/currents.outbreaks.e62bdea371ef5454d56f71fe217aead0.
[17] Hewlett AL, Varkey JB, Smith PW, Ribner BS. Ebola virus disease: preparedness and
infection control lessons learned from two biocontainment units. Curr Opin Infect
Dis 2015;28(4):343–8. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000176.
[18] Identify, Isolate, Inform: Emergency Department Evaluation and Management for
Patients Under Investigation (PUIs) for Ebola Virus Disease (EVD)|Emergency
Services|Clinicians|Ebola (Ebola Virus Disease)|CDC. https://www.cdc.gov/vhf/
ebola/clinicians/emergency-services/emergency-departments.html. Published Au-
gust 30, 2019. Accessed February 18, 2020.
[19] Coronavirus|Human Coronavirus Types|CDC. https://www.cdc.gov/coronavirus/
types.html. Published February 16, 2020. Accessed March 12, 2020.
[20] Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of Novel
Coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med 2020;0(0). https://doi.org/10.
1056/NEJMoa2001316 null.
[21] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): animals and Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/
coronavirus/2019-ncov/prepare/animals.html. Published March 16, 2020. Accessed
March 20, 2020.
[22] McIntosh K. In: Hirsch M, Bloom A, editors. Coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Date; February 2020. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-
2019-covid-19/print.
 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
[23] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) transmission. Centers for Disease Con-
trol and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/
transmission.html. Published February 11, 2020. Accessed March 12, 2020.
[24] WHO. Director-General's remarks at the media briefing on COVID-2019 outbreak on
17 February. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-
remarks-at-the-media-briefing-on-covid-2019-outbreak-on-17-february-2020;
2020, Accessed date: 17 March 2020.
[25] World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report –
60. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/
20200320-sitrep-60-covid-19.pdf?sfvrsn=8894045a_2. Published March 20, 2020.
Accessed March 20, 2020.
[26] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) cases in the U.S. Centers for Disease Con-
trol and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-in-us.html.
Published March 20, 2020. Accessed March 20, 2020.
[27] Coronavirus Disease 2019 Transcript for CDC Media Telebriefing. Centers for Disease
Control and Prevention. https://wwwdev.cdc.gov/media/releases/2020/s0215-
Diamond-Princess-Repatriation.html. Published February 18, 2020. Accessed
March 19, 2020.
[28] Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper eespiratory specimens
of infected patients. N Engl J Med 2020;0(0). https://doi.org/10.1056/
NEJMc2001737 null.
[29] Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19.
JAMA February 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2565.
[30] Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiol-
ogy teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth Can
Anesth February 2020. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01591-x.
[31] del Rio C, Malani PN. COVID-19—new insights on a rapidly changing epidemic.
JAMA; 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3072 February.
[32] Riou J, Althaus CL. Pattern of early human-to-human transmission of Wuhan 2019
novel coronavirus (2019-nCoV), December 2019 to January 2020. Eurosurveillance
2020;25(4):2000058. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.4.2000058.
[33] Rettner R. How does the new coronavirus compare with the flu? livescience.com.
https://www.livescience.com/new-coronavirus-compare-with-flu.html. Published
March 19, 2020. Accessed March 11, 2020.
[34] Zhang Y. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavi-
rus diseases (COVID-19) — China, 2020. China CDC Wkly 2020;2:1–10.
[35] Feb 17 LS|NE|CN|, 2020. More outbreak details emerge as COVID-19 cases top
70,000. CIDRAP. http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/02/more-
outbreak-details-emerge-covid-19-cases-top-70000. Accessed March 19, 2020.
[36] Szabo L. Facts vs. fears: five things to help weigh your Coronavirus risk. Kais Health
News. https://khn.org/news/facts-vs-fears-five-things-to-help-weigh-your-
coronavirus-risk/; February 2020, Accessed date: 19 March 2020.
[37] Imai N, Dorigatti I, Cori A, Donnelly C, Riley S, Ferguson NM. Report 2: estimating the
potential total number of novel Coronavirus cases in Wuhan City. China 2020;6.
[38] Dorigatti I, Okell L, Cori A, et al. Report 4: severity of 2019-novel coronavirus (nCoV).
Available at https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-
reports/20200219-sitrep-30-covid-19.pdf?sfvrsn=3346b04f_2, Accessed date: 18
March 2020.
[39] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020;395(10223):497–506. https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
[40] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99
cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.
The Lancet 2020;395(10223):507–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)
30211-7.
[41] Parker E, The Vaccine Centre, London School of Hygiene & Tropical Medicine. Covid
2019 tracker. https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_tracker/. Published 2020.
Accessed March 21, 2020.
[42] Troeger CE, Blacker BF, Khalil IA, et al. Mortality, morbidity, and hospitalisations due
to influenza lower respiratory tract infections, 2017: an analysis for the Global Bur-
den of Disease Study 2017. Lancet Respir Med 2019;7(1):69–89. https://doi.org/10.
1016/S2213-2600(18)30496-X.
[43] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) symptoms. Centers for Disease Control
and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/symptoms.
html. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[44] Wang M, Wu Q, Xu W, et al. Clinical diagnosis of 8274 samples with 2019-novel co-
ronavirus in Wuhan. medRxiv February 2020;2020. https://doi.org/10.1101/2020.
02.12.20022327 (02.12.20022327).
[45] Shah N. Higher co-infection rates in COVID19. Medium. https://medium.com/@
nigam/higher-co-infection-rates-in-covid19-b24965088333. Published March 19,
2020. Accessed March 20, 2020.
[46] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) clinical care. Centers for Disease Control
and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-
guidance-management-patients.html. Published February 11, 2020. Accessed
March 19, 2020.
[47] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) pregnant women. Centers for Disease
Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-
groups/pregnancy-faq.html. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[48] Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? The Lancet
2020;0(0). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30365-2.
[49] CDC - Health Care Workers, Infectious Agents - NIOSH workplace safety and health
topic. https://www.cdc.gov/niosh/topics/healthcare/infectious.html. Published No-
vember 6, 2018. Accessed March 12, 2020.
[50] C Km, B R, C Mg, O Bj, O Ba. Intubation of SARS patients: infection and perspectives of
healthcare workers. Can J Anaesth J Can Anesth 2006;53(2):122–9. https://doi.org/
10.1007/bf03021815.
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
9
[51] Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term out-
comes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area. JAMA 2003;289(21):
2801–9. https://doi.org/10.1001/jama.289.21.JOC30885.
[52] Lietz J, Westermann C, Nienhaus A, Schablon A. The occupational risk of influenza A
(H1N1) infection among healthcare personnel during the 2009 pandemic: a system-
atic review and meta-analysis of observational studies. PLoS ONE 2016;11(8).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0162061.
[53] American College of Emergency Physicians. Two emergency physicians in critical
condition. ACEP. https://www.acep.org/corona/covid-19-articles/a-statement-
from-acep-president-william-jaquis-md-facep/. Published March 14, 2020.
Accessed March 21, 2020.
[54] 2 ER doctors at rush Oak Park Hospital test positive for Coronavirus. NBC Chic. March
2020. https://www.nbcchicago.com/news/local/2-doctors-at-rush-oak-park-hospi-
tal-test-positive-for-coronavirus/2240158/. Accessed March 21, 2020.
[55] Italy has a world-class health system. The coronavirus has pushed it to the breaking
point. NBC News. https://www.nbcnews.com/health/health-news/italy-has-world-
class-health-system-coronavirus-has-pushed-it-n1162786. Accessed March 20,
2020.
[56] Mar 16 MVB|NW|CN|, 2020. Doctors: COVID-19 pushing Italian ICUs toward col-
lapse. CIDRAP. http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/doctors-
covid-19-pushing-italian-icus-toward-collapse. Accessed March 20, 2020.
[57] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) flowchart for healthcare professionals.
Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/
2019-ncov/hcp/identify-assess-flowchart.html. Published February 11, 2020.
Accessed March 19, 2020.
[58] Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with
the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a
family cluster. The Lancet 2020;395(10223):514–23. https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)30154-9.
[59] Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in
China. N Engl J Med 2020;0(0). https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032 null.
[60] Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with
2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323
(11):1061–9. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.
[61] Pan L, Mu M, Ren HG, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with di-
gestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter
study. Published March 5. Available at https://journals.lww.com/ajg/
Documents/COVID_Digestive_Symptoms_AJG_Preproof.pdf; 2020, Accessed
date: 21 March 2020.
[62] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infec-
tion when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. https://www.who.int/
publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-
when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Published January 28, 2020.
Accessed March 19, 2020.
[63] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Interim Infection Prevention and Con-
trol Recommendations. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.
cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html.
Published February 11, 2020. Accessed March 20, 2020.
[64] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) healthcare infection prevention and con-
trol FAQs for COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.
cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-prevention-control-faq.html. Pub-
lished February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[65] Heymann DL, Shindo N. COVID-19: what is next for public health? The Lancet 2020;
395(10224):542–5. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30374-3.
[66] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): evaluating and testing persons for Co-
ronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html. Published
February 11, 2020. Accessed March 21, 2020.
[67] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) evaluating and reporting PUI. Centers for
Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/
clinical-criteria.html. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[68] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Interim Guidance for Emergency Medi-
cal Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for
COVID-19 in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. https://
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html. Published Feb-
ruary 11, 2020. Accessed March 14, 2020.
[69] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) infection control. Centers for Disease
Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/
infection-control.html. Published February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[70] Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on
the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),
101; 2020.
[71] Public Health Agency of Canada. Infection prevention and control for coronavirus
disease (COVID-19): interim guidance for acute healthcare settings. aem. https://
www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-
infection/health-professionals/interim-guidance-acute-healthcare-settings.
html#a4.18. Published February 24, 2020. Accessed February 27, 2020.
[72] Anesthesia Patient Safety Foundation. Perioperative considerations for the 2019
Novel Coronavirus (COVID-19). Anesthesia Patient Safety Foundation. https://
www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-
coronavirus-covid-19/. Published February 12, 2020. Accessed February 24, 2020.
[73] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Testing. Centers for Disease Control and
Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/testing.html. Pub-
lished February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[74] CDC. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) information for laboratories COVID-19
requests for diagnostic panels and virus. Centers for Disease Control and Prevention.
10 S. Chavez et al. / American Journal of Emergency Medicine xxx (xxxx) xxx
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/tool-virus-requests.html. Pub-
lished February 11, 2020. Accessed March 19, 2020.
[75] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) interim guidelines for collecting, han-
dling, and testing clinical specimens from persons under investigation (PUIs) for Co-
ronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens.
html. Published February 11, 2020. Accessed March 20, 2020.
[76] Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical
specimens. JAMA March 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3786.
[77] Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of chest CT and RT-PCR
testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Ra-
diology 2020 Feb;26:200642. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200642 [Epub
ahead of print].
[78] Januzzi J. Troponin and BNP use in COVID-19. Latest in cardiology. http%3a%2f%
2fwww.acc.org%2flatest-in-cardiology%2farticles%2f2020%2f03%2f18%2f15%2f25%
2ftroponin-and-bnp-use-in-covid19. Published March 18, 2020. Accessed March 20,
2020.
[79] Peng Q, Wang X, Zhang L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus
pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med March 2020.
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6.
[80] World Health Organization. DRAFT landscape of COVID-19 candidate vaccines.
World Health Organization. https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-
action/novel-coronavirus-landscape-ncov.pdf?ua=1. Published March 20, 2020.
Accessed March 21, 2020.
[81] Episode 38 - COVID-19 Update. An interview with Andrea Duca, MD. EBMedicine.
Published March 19. Available at https://www.ebmedicine.net/topics/infectious-
disease/COVID-19/podcast; 2020, Accessed date: 22 March 2020.
[82] Gordon CJ, Tchesnokov EP, Feng JY, Porter DP, Gotte M. The antiviral compound
remdesivir potently inhibits RNA-dependent RNA polymerase from Middle East re-
spiratory syndrome coronavirus. J Biol Chem February 2020. https://doi.org/10.
1074/jbc.AC120.013056 jbc.AC120.013056.
[83] Martinez MA. Compounds with therapeutic potential against novel respiratory 2019
coronavirus. Antimicrob Agents Chemother March 2020. https://doi.org/10.1128/
AAC.00399-20 AAC.00399-20, aac;AAC.00399-20v1.
[84] Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the re-
cently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020;30(3):
269–71. https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0.
Please cite this article as: S. Chavez, B. Long, A. Koyfman, et al., Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians, American
Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.03.036
[85] Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci
Trends 2020;14(1):69–71. https://doi.org/10.5582/bst.2020.01020.
[86] Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent ef-
ficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci
Trends 2020 Mar 16;14(1):72–3.
[87] Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with
severe Covid-19. N Engl J Med March 2020. https://doi.org/10.1056/
NEJMoa2001282.
[88] Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treat-
ment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J
Antimicrob Agents March 2020;105949. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.
105949.
[89] Tocilizumab vs CRRT in management of cytokine release syndrome (CRS) in COVID-
19 (TACOS). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04306705?term=
Tocilizumab&cond=COVID19&draw=2.
[90] Favipiravir combined with tocilizumab in the treatment of Corona Virus Disease.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04310228?term=favipiravir&cond=
covid19&draw=2&rank=2; 2019.
[91] Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting enzyme 2
(ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic
target. Intensive Care Med March 2020:1–5. https://doi.org/10.1007/s00134-020-
05985-9.
[92] Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus
at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020;0(0). https://doi.
org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8.
[93] World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavi-
rus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts.
https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-
novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-
management-of-contacts. Published February 4, 2020. Accessed February 24, 2020.
[94] CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): interim US guidance for risk assess-
ment and public health management of persons with potential Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) exposures: geographic risk and contacts of laboratory-confirmed
cases. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/
coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html. Published March 7, 2020.
Accessed March 20, 2020.
Another random document with
no related content on Scribd:
 »Niin, toisinaan minua värisyttää, kun näen hänet», sanoi madame
ääntänsä alentaen. »Hän on kärsinyt niin hirveästi — ja meidän
tähtemme. Mutta soisin, että se olisi tapahtunut toisenlaisissa
olosuhteissa. Vakoojat ovat välttämättömiä, mutta niiden kanssa ei
mielellään ole tekemisissä. Kaikki, mikä vähänkin vivahtaa
kavallukseen, on niin kauheata.»

»Pian, Louis!» huudahti mademoiselle. »Hiukan konjakkia, jos sitä

on.
Pelkään, että te… olette vielä pahoinvointinen, monsieur.»

»Ei, kiitos», mutisin käheästi ja yritin väkisinkin malttaa mieleni.

»Olen ihan terve. Se oli… vanha haava, joka minua toisinaan
vaivaa.»

IV luku

Madame ja mademoiselle

Vilpittömästi puhuen ei minulle vanha haava tehnyt kipeää, vaan

madamen sanat, jotka täydensivät, mitä Clonin äkillinen
ilmestyminen puutarhassa oli aloittanut, ja ne edistivät melkoisesti
paatumistani ja entiselleni pääsemistä. Minä näin katkeruudekseni
— minkä kenties olin hetkiseksi unohtanut — kuinka leveä se juopa
oli, joka erotti minut noista naisista, kuinka mahdotonta oli, että me
voisimme pitkää aikaa ajatella samalla tavalla, kuinka kaukana me
olimme toisistamme mielipiteittemme, kokemustemme ja
tarkoitusperiemme puolesta. Ja kun mielessäni tein tai kuvittelin
tekeväni pilaa heidän korkealentoisista tunteistaan, en vähemmin
nauranut sitä typeryyttä, joka oli viehättänyt minut hetkeksikään
uneksimaan, että vielä tällä iälläni voisin kääntyä — kääntyä ja
panna kaikki peliin mielijohteen, tunteellisten arkailujen, yksinäisen
hetken kuvittelujen tähden.

Vähitellen, aterian jatkuessa, Louisin astellessa edestakaisin yli

kiilloitetun lattian, kesän viimeisten hyönteisten suristessa uneliaina
ulkona ja molempien viehkeiden kasvojen yhäti myhäillessä minulle
hämystä — sillä naiset istuivat selin oveen — aloin kuitenkin taas
uneksia. Vaivuin jälleen hupsuihin kuvitelmiin, jotka olivat puolittain
nautintoa, puolittain kärsimystä. Pelihuoneen hurjat kohtaukset,
Zatonin majatalon melu tuntuivat minusta etäisiltä. Vielä
miekkailusalin voitotkin kävivät mitättömiksi ja huonoiksi. Ajattelin
elämää aivan erillisenä kaikesta tuollaisesta. Tein vertailuja ja
kummeksuin, minkätähden lopultakaan punainen kaapu merkitsisi
paljoa enempää kuin arkimekko ja yhden päivän kuuluisuus
enempää kuin rauha ja turvallisuus.

Elämä Cocheforêtissa oli ainiaan samansuuntaista kun tuona

päivällishetkenä. Joka päivä, voin melkein sanoa jokainen ateriain
väli, herätti saman aatossarjan. Clon saapuvilla ollessa tai madamen
tietämättään lausuessa jonkun julman sanan muistuttamaan minulle,
mikä juopa oli välillämme, olin kyllä oma itseni. Mutta muutoin huokui
mieleeni kummaa vienoutta tämä rauhallinen ja tuttavallinen elämä,
jonka tekivät mahdolliseksi ainoastaan paikan syrjäinen asema ja ne
omituiset olosuhteet, joissa nämä naiset elivät. Metsien yksinäisyys,
jotka ympäröivät taloa ja ainoastaan siellä täällä päästivät näkyviin
kaukaisen vilahduksen lumipeitteisistä huipuista, — kaiken sen
puute, mikä oli voinut olla yhdyssiteenä minun ja entisen elämäni
välillä, niin että se toisinaan tuntui minusta unelta, — se pitkä taival,
joka erotti meidät suuresta maailmasta, — kaikki tämä oli omiaan
heikentämään tahdonlujuuttani ja horjuttamaan niitä päämääriä,
joiden tähden olin tänne tullut.

Mutta neljäntenä päivänä tuloni jälkeen tapahtui jotakin mikä rikkoi

lumouksen. Satuin saapumaan myöhään päivälliselle ja astuin
ruokailuhuoneeseen nopeasti, ilman mitään muodollsuuksia, luullen
tapaavani madamen ja hänen sisarensa jo pöydässä. Sensijaan
havaitsin heidän seisovan avoimen oven vieressä puhelemassa
puolikovaa ja kuohuksissaan; Clon ja Louis seisoivat heidän
lähellään katseet maahan luotuina ja tyrmistynein kasvoin.

Tämän kaiken ehdin nähdä, mutta sitten sai minun tuloni aikaan
äkillisen muutoksen, Clon ja Louis asettuivat kiireesti paikoilleen;
madame ja hänen sisarensa istuutuivat pöytään, ja kaikki ponnistivat
saadakseen näyttämään siltä kuin ei olisi mitään erityistä ollut
tekeillä. Mutta mademoisellen kasvot olivat kalpeat, hänen kätensä
vapisivat, ja vaikka madame suuremman hillitsemiskykynsä avulla
suoriutui paremmin, näin kuitenkin, ettei hänkään ollut entisellään.
Pari kertaa hän puhutteli Louisia ankarasti tai sitten vaipui synkkiin
mietteisiin, ja kun hän luuli, etten nähnyt häntä, ilmaisivat hänen
kasvonsa ahdistavaa rauhattomuutta.

Kummastelin, mitä tämä kaikki merkitsi, ja tulin vielä enemmän

ihmeisiini, kun he molemmat aterian jälkeen kävelivät Clonin kanssa
kokonaisen tunnin puutarhassa. Mademoiselle tuli yksinään sisälle
tästä keskustelusta, ja minä olin varma, että hän oli itkenyt. Madame
ja synkeä portinvartija viipyivät ulkona vielä tuokion, sitten tuli
madamekin sisälle ja hävisi.

Clon ei tullut hänen kanssaan, ja kun viittä minuuttia myöhemmin

pistäysin puutarhaan, oli Louiskin kadonnut. Talo näytti olevan
tyhjillään, lukuunottamatta kahta palvelijatarta, jotka istuivat
yläkerran ikkunan ääressä ompelemassa. Ei ainoakaan ääni
häirinnyt ehtoopäivän hiljaisuutta sisällä tai ulkona, ja kuitenkin
tunsin mielessäni, että tässä hiljaisuudessa tapahtui enemmän kuin
päältäpäin näytti. Aloin tulla uteliaaksi ja epäluuloiseksi; hiivin ulos
tallitietä pitkin, livahdin metsänreunaa myöten linnan taitse ja
saavuin joltisenkin työläästi sillalle, joka johti joen yli ja kylään.

Siellä käännyin ympäri ja silmäilin taloa. Sitten siirryin hiukan

sivulle pensastoon ja seisoin siinä katsellen ikkunoihin ja jännittäen
ajatuksiani arvoituksen ratkaisuun, ei ollut todennäköistä, että herra
de Cocheforêt uudistaisi käyntinsä näin pian, ja sitäpaitsi oli
molempien naisten mielenliikutus ilmaissut vain levottomuutta ja
surua; siinä ei ollenkaan heijastunut sitä tyytyväisyyttä, jota sellaisen
kohtauksen täytyi varkainkin siepattuna ilona ehdottomasti herättää.
Luovuin sentähden ensimmäisestä ajatuksestani, että hän oli
odottamatta tullut takaisin, ja koetin keksiä muuta ratkaisua.

Mutta sellaista ei ottanut ilmestyäkseen. Ikkunat pysyivät pimeinä

kuten ennenkin, ketään ei näkynyt ulkona pengermällä, puutarha oli
autio ja eloton. Minun poistumiseni ei ollut, kuten olin melkein
odottanut, saattanut salaisuutta ilmi.

Kuitenkin pitkitin vaanimistani, toisinaan noituen omaa

alhaisuuttani, mutta hetken jännitys auttoi minua voittamaan sen
tunteen. Päätin nyt lähteä kylään katsomaan, oliko siellä mitään
tekeillä. Olin kerran käynyt majatalossa, ja minut oli siellä otettu
vastaan puolittain jurosti, puolittain kohteliaasti, kuten henkilö, jolla
oli pääsy ylhäiseen perheeseen, joten hänelle oli annettava arvoa. Ei
voinut näyttää kummalliselta, jos poikkesin sinne jälleen, ja hetkisen
mietittyäni ohjasin kulkuni pitkin polkua.
 Metsän läpi mennessään se jäi niin syvään varjoon, että aurinko
ainoastaan paikka paikoin loi sille täpliä. Silloin tällöin kapusi orava
ympäri puunrunkoa tai viiletti yli kuivan lehvistön. Villisika röhki ja
penkoi etäämpänä metsässä. Mutta paikka oli hyvin rauhallinen,
enkä käsitä, kuinka siellä osuin yllättämään Clonin, hänen ensin
keksimättä minua.

Hän käveli pitkin polkua edelläni, silmät maahan tähdättyinä; hän

eteni niin verkalleen ja laiha vartalo niin kumarassa, että olisin voinut
luulla hänet sairaaksi, ellen olisi nähnyt hänen päänsä säännöllistä
liikuntaa oikealta vasemmalle ja huomannut kuinka rivakasti hän
tuon tuostakin sohaisi sivulle multakokkareen tai kuivan
lehväkimpun. Toisinaan hän kohottausi suoraksi ja katseli
epäluuloisesti ympärilleen, mutta nyt olin hiipinyt puunrungon taakse
näkymättömiin; ja hetken kuluttua hän rupesi uudestaan
askarrukseensa, köyristäysi jos mahdollista vielä syvempään kuin
ennen ja tarkasteli maata mitä tyystimmin.

Nyt olin joutunut siihen päätelmään, että hän etsi jonkun jälkiä.
Mutta kenen? Siitä minulla ei voinut olla aavistustakaan. Tiesin vain,
että salaisuus kävi yhä käsittämättömämmäksi, ja aloin tuntea
aseman jännittäväksi. Jos asia ei ollenkaan koskenut Cocheforêtia,
niin ei minullakaan luonnollisesti ollut sen kanssa mitään tekemistä,
mutta vaikka tuntui uskomattomalta, että hän niin pian olisi tullut
takaisin, saattoi hän kuitenkin olla jotenkuten osallisena tässä.
Sitäpaitsi tunsin helposti käsitettävää uteliaisuutta. Kun Clon vihdoin
joudutti askeleitaan ja läksi kylää kohti, omaksuin minä vuorostani
hänen toimensa. Muistuttelin mieleeni kaikkia niitä ohjeita, joita olin
kuullut neuvottavan tuollaisesta jälkien etsinnästä, ja terävin katsein
tarkastelin pienimpiäkin kuoppia ja maahan tallattuja lehtiä. Mutta
turhaan. En päässyt mihinkään lopputulokseen ja viimein
suoristausin selkä kivistelevänä ja mitään saavuttamatta.

En sitten mennyt kylään, vaan käännyin takaisin linnaan, missä

tapasin madamen kävelemässä edestakaisin puutarhassa. Hän
katsahti kiihkeästi minuun päin, kuullessaan askeleeni. Olisinpa
suuresti erehtynyt, ellei hän tuntenut itseään pettyneeksi ja odottanut
jotakuta muuta tulevaksi. Hän salasi kuitenkin taitavasti
nolostuksensa ja otti minut vastaa muutamin luontevin sanoin, mutta
hän kääntyi useankin kerran taloon päin meidän puhellessamme ja
tuntui koko ajan olevan rauhaton ja varuillaan. Niinpä en
kummastunut, kun Clon sitten ilmestyi ovelle ja hän heti jätti minut
mennäkseen palvelijan luokse. Tulin vain yhä varmemmaksi siitä,
että jotakin kummallista oli tekeillä. Mitä se oli ja koskiko se
ollenkaan herra de Cocheforêta, sitä en voinut sanoa. Mutta jotakin
merkillistä oli tapahtumassa, ja minä kävin sitä uteliaammaksi, mitä
kauemmin seisoin yksinäni.

Madame tuli nyt takaisin ja näytti miettiväiseltä ja hiukan

alakuloiselta.

»Se oli Clon, eikö niin?» sanoin, tutkivasti vilkaisten hänen

kasvoihinsa.

»Niin oli», vastasi hän. Hän puhui hajamieliseen tapaan eikä

katsonut minuun.

»Miten hän puhuu teille?» kysyin hiukan ivallisesti.

Sävyni herätti hänen huomionsa, kuten olin arvellut.

»Merkeillä», sanoi hän.

 »Eikö hän… eikö hän ole hiukan höperö?» kysyin edelleen.
Tahdoin houkutella hänet puhumaan ja unohtamaan itsensä.

Hän loi minuun äkkiä läpitunkevan silmäyksen ja katsoi sitten alas.

»Te ette pidä hänestä?» sanoi hän hiukan uhkamielisesti »Olen

huomannut sen, monsieur.»

»Enpä luule, että hänkään pitää minusta», vastasin kuivasti.

»Hän on vähemmän luottavainen kuin me», selitti madame

yksinkertaisesti. »Ja sehän on aivan luonnollista. Hän on nähnyt
enemmän maailmaa.»

Tämä sai minut hetkeksi vaikenemaan, mutta hän ei näyttänyt

huomaavan sitä.

»Minä hain häntä vähän aikaa sitte, mutta en tavannut», sanoin

hetken vaitiolon jälkeen.

»Hän on käynyt kylässä», vastasi madame.

Olisin mielelläni jatkanut asiaa pitemmälle, mutta vaikka hän ei

näyttänyt epäilevän minua, en kuitenkaan uskaltanut antautua siihen
vaaraan. Koetin sensijaan johtaa häntä toiselle tolalle.

»Neiti de Cocheforêt ei nähtävästi jaksa oikein hyvin tänään?»

huomautin.

»Eikö?» vastasi hän välinpitämättömästi. »Niin, nyt kun te sanotte

sen, en minäkään luule hänen olevan oikein voimissaan. Hän on
usein levoton jonkun tähden, josta me pidämme.»
 Viimeiset sanat hän virkkoi hiukan epäröiden ja vilkaisi sen
sanottuansa minuun. Me istuimme nyt kivipenkillä talon seinustalla,
ja onneksi leikittelin köynnöskasvin oksalla, joka riippui syvälle alas,
niin että hän näki kasvoni ainoastaan syrjästä. Sillä siitä olen varma,
että ne muuttuivat. Mutta ääntäni pystyin paremmin hallitsemaan ja
kiirehdin vastaamaan: »Niin, sen voin arvata», niin viattomaan
tapaan kuin mahdollista.

»Mieheni on Bosostissa Espanjassa. Tiedätte kai sen?» virkahti

hän hiukan terävästi. Ja hän katsoi minua taasen suoraan kasvoihin.

»Kyllä», vastasin minä ja vapisin.

»Olette kai myös kuullut, että hän… että hän toisinaan tulee yli
rajan?» jatkoi hän matalalla äänellä, mutta sen sävy oli omituinen.
»Tai jollette ole kuullut sitä, niin arvaatte sen?»

Nyt jouduin kovin hämilleni, ja poskeni kuumenivat. Epätietoisena,

minkä verran tietävinäni minun piti esiintyä, turvausin
kohteliaisuuteen.

»Minua kummastuttaisi, ellei hän sitä tekisi», vastasin kumartaen,

»kun hänellä on niin lähellä peräti houkutteleva aihe tännetuloon,
madame.»

Hän henkäisi pitkän, väräjävän huokauksen, luultavasti

ajatellessaan puolisonsa vaaroja ja nojautui seinää vasten. Hän ei
puhunut enempää, mutta minä kuulin hänen huokaavan vielä kerran.
Sitten hän nousi.

»Ehtoopäivät ovat alkaneet käydä kylmiksi», virkkoi hän. »Minä

lähden sisälle kuulemaan, kuinka mademoiselle jaksaa. Toisinaan
hän ei tule illalliselle. Jos hän ei voi tulla tänä iltana, niin teidän
pitänee suoda minullekin poissaoloni anteeksi, herra de Barthe.»

Minä vastasin, kuten sopivaisuus vaati, ja näin hänen menevän

sisälle, ja kaiken aikaa kirosin tehtävääni ja sitä halpamaista kehnoa
uteliaisuutta, jonka se oli minussa herättänyt voimakkaammaksi kuin
ennen. Voi noita naisia, silloin melkein vihasin heitä heidän
suoruutensa vuoksi, heidän mielettömän herkkäuskoisuutensa ja
yksinkertaisen luottamuksensa tähden, joka teki heistä niin helpon
saaliin.

Nom de Dieu! Mitä hän tarkoitti kertoessaan minulle kaiken

tämän? Kohdellessaan minua sillä tavoin, tehdessään minut
sellaisella menettelyllä aseettomaksi hän käytti etujansa liiallisesti
hyväkseen. Se antoi alhaisen, halveksittavan leiman sille tehtävälle,
jonka olin ottanut suorittaakseni.

Tämä oli joka tapauksessa kovin kummallista! Mitä saattoikaan

herra de Cocheforêt tarkoittaa tulemalla takaisin näin pian, jos hän
todella oli täällä? Ja toiselta puolen, jollei hänen odottamaton
paluunsa ollut taloa mullistanut, niin mikä sitten olikaan
salaisuutena? Kenen jälkiä Clon oli seurannut? Ja mikä oli syynä
madamen levottomuuteen? Pian voitti uteliaisuus minut uudelleen, ja
kun naiset eivät näyttäytyneet illallispöydässä, oli minulla hyvä
tilaisuus antaa aivojeni askarrella, ja tunnin kuluessa ehdin ajatella
monen monituisia ratkaisuja salaisuuteen. Mutta mikään niistä ei
oikein sopinut, mikään ei selittänyt asiaa uskottavasti.

Väärä hälytys tuotti minulle sinä iltana vielä lisää päänvaivaa. Noin
tunnin verran illallisen jälkeen istuin samalla penkillä puutarhassa —
minulla oli viitta ylläni ja istuin tupakoimassa — kun madame tuli ulos
kuin haamu, näkemättä minua, ja hiipi pimeässä talliin päin.
Epäröitsin hetkisen ja sitten seurasin häntä. Hän käveli pitkin tietä Ja
kääntyi tallin taakse, enkä vielä nähnyt mitään outoa hänen
käytöksessään; mutta sitten ehdittyään vasemman siipirakennuksen
taakse hän meni polkua myöten pensaikon läpi takaisin talon
itäpuolelle ja tuli siten uudestaan puutarhaan. Senjälkeen hän astui
käytävää ylöspäin, meni sisälle salin ovesta ja hävisi, kierrettyään
talon ympäri kertaakaan seisahtamatta tai sivulleen vilkaisematta!
Myönnän olleeni kovin ihmeissäni. Istuuduin taas penkille, josta olin
lähtenyt, ja huomasin päässeeni kerrassaan niukkaan tulokseen.
Olin varma siitä, ettei hän ollut vaihtanut sanaakaan kenenkään
kanssa. Yhtä varma olin siitä, ettei hän ollut havainnut minun
seuranneen häntä. Minkätähden hän oli sitten tehnyt tämän
kummallisen kävelyn, yksin ilman suojelijaa, tuntia jälkeen pimeän
tulon? Ei yksikään koira ollut haukkunut, ei ainoatakaan ihmisolentoa
ollut näkynyt; hän ei ollut edes pysähtynyt kuuntelemaan kuin
odottaen tapaavansa jonkun. Tosiaan en voinut käsittää tätä. Enkä
päässyt lähemmäksi ratkaisua, vaikka makasin valveilla kokonaisen
tunnin pitempään kuin tavallisesti.

Seuraavana päivänä ei kumpainenkaan nainen tullut alakertaan

päivälliselle, ja sitten kuulin, että mademoiselle ei voinut oikein hyvin.
Yksinäisen aterian jälkeen — nyt kaipasin heitä enemmän kuin olisin
luullut — lähdin sentähden mielipaikalleni ja vaivuin mietteisiini.

Päivä oli kaunis ja puutarha miellyttävä. Siinä istuessani ja

katsellessani vanhanaikaisia ruoholavoja, hengittäessäni entisten
aikojen tuoksua ilmassa ja tummien puurivien rajoittaessa näköalaa
kummaltakin puolen, olisin voinut uskoa, etten ollut viipynyt poissa
Pariisista kolmea viikkoa, vaan kolme kuukautta. Hiljaisuus verhosi
minut, joka taholta. Olisin voinut kuvitella, etten milloinkaan ollut
rakastanut mitään muuta. Metsäkyyhkyset kuhertelivat
hiljaisuudessa; silloin tällöin kuului närhin kimakka ääni. Kello saattoi
olla yhden tienoissa päivällä, ja oli hyvin lämmin. Luullakseni
torkahdin.

Äkkiä, kuin unessa, näin Clonin kasvojen kurkistavan minuun salin

ovelta. Hän vetäytyi heti takaisin, ja sitten kuulin kuisketta. Ovi
pantiin hiljaa kiinni. Kohta oli taas kaikki hiljaista.

Mutta nyt olin täysin valveilla ja ajattelin. Talon asukkaat tahtoivat

nähtävästi varmistautua siitä, että minä nukuin ja olin poissa tieltä.
Yhtä selvää oli, että minun piti olla saapuvilla. Taipuen kiusaukseen
nousin penkiltä, kumarruin eteenpäin, jottei minua voinut nähdä
ikkunoista, ja hiivin rakennuksen itäisen pään ohi seinän ja
punakataja-aidan välitse. Siellä oli kaikki rauhallista; pidin edelleen
tarkoin silmällä ympäristöäni ja menin ympäri talon, samaa tietä,
vaikka päinvastaiseen suuntaan, kuin madame oli kävellyt edellisenä
iltana, kunnes jouduin tallin taakse. Olin tuskin sekuntia seissyt siinä
tähystellen, kun kaksi henkilöä tuli ulos tallirakennuksesta. Ne olivat
madame ja portinvartija.

He seisoivat tovin ulkopuolella, katsellen ympärilleen. Sitten

madame sanoi jotakin miehelle, ja tämä nyökkäsi vastaukseksi.
Madame erosi hänestä, ja mies jäi seisomaan paikalleen, madamen
mennessä ruohikon yli kevein askelin, kunnes hävisi puiden sekaan.

Vakuutettuna siitä, että hän oli menossa kohtaamaan miestänsä,

jota minun läsnäoloni esti saapumasta linnaan, aavistin nyt, että
ratkaiseva hetki oli vihdoinkin tullut, ja kiihdyin askel askeleelta yhä
enemmän. Minua inhotti vakoilla madamea; tämä tehtäväni kiusasi ja
kuohutti mieltäni. Mutta juuri sentähden, että vihasin sitä, olin
innokas suoriutumaan siitä, onnistumaan yrityksessäni, sulkemaan
korvani ja poistumaan seudulta. Kun hän sitten saapui pyökkimetsän
reunaan ja astui pienelle aukiolle, näyttäen epäröivän, hiivin vielä
varovammin eteenpäin. Tämä kaiketi oli kohtauspaikka, ajattelin ja
nyt seisahduin ja kurkistin varovasti, nähdäkseni milloin herra de
Cocheforêt ilmestyisi tiheiköstä.

Mutta sitä hän ei tehnyt, ja vähitellen kiirehti madame askeleitaan.

Hän meni pikku ahon poikki ja siirtyi leveälle sivutielle, joka oli
raivattu matalaan ja sankkaan leppä- ja vaivaistammimetsään. Tämä
kasvoi niin tiheässä, ja sen seassa versoi niin runsaasti
pähkinäpensaita, seljoja ja puksipuita, että oksat loivat miltei
läpipääsemättömän kahtatoista jalkaa korkean muurin molemmin
puolin tietä.

Nyt en odottanut pitempään. Juoksin niin hiljaa ja kevyesti kuin

suinkin pitkin vihreätä käytävää. Aurinko paistoi sinne, puut
tukahduttivat tuulen henkäilyn kokonaan ja minua hikoilutti helle ja
kiire. Mutta sammal oli pehmeää, maaperä hiukan kaltevaa, ja vähän
enemmän kuin minuutin kuluttua olin käytävän päässä. Vähän
matkaa käänteestä seisahduin ja katselin varovasti eteenpäin,
nähdäkseni minne hän oli mennyt.

Näin edessäni vielä toisen ratsastustien, edellisen kaltaisen, ja

madame oli jo edennyt noin sataviisikymmentä askelta sitä myöten
viheriäisten pensasaitojen välitse. Seisoin siinä huohottaen ja kirosin
metsää, kuumuutta ja madamen varovaisuutta. Me olimme varmasti
kävelleet jo lieuen tai vähintään kaksi kolmasosaa lieueta. Kuinka
kauas mies tahtoi saadakaan vaimonsa tapaamaan häntä? Minua
alkoi suututtaa. Kaikella on rajansa, mutta tämä metsä näytti
ulottuvan Espanjaan asti!

Nyt hän taas poikkesi ja katosi, ja minun täytyi uudistaa temppuni.

Tällä kertaa luulin varmasti näkeväni jotakin ihan toista. Mutta ei!
Taaskin kaivautui vihreä ratsastuskuja metsän uumeniin,
pensasseinämien milloin vaalein, milloin tummin värivivahduksin
loistellessa aina sen mukaan, missä määrin pähkinäpensaat ja seljat
tai orapihlajat, marjakuuset ja puksipuut olivat enemmistönä, mutta
aina korkeina, jäykkinä ja läpipääsemättöminä. Noin puolitiessä
käytävää näin madamen samoavan eteenpäin tasaisin askelin,
ainoana liikkuvana olentona, mitä oli näkyvissä. Ihmettelin,
pysähtelin ja hänen kadotessaan seurasin perässä — mutta
ainoastaan havaitakseni, että hän oli poikennut toiselle vähän
kapeammalle, mutta muutoin samanlaiselle polulle.

Ja sitä menoa jatkui puoli tuntia. Toisinaan kääntyi madame

oikealle, toisinaan vasemmalle. Sokkelolla ei näyttänyt olevan
loppua. Pari kertaa arvelin, että hän oli kenties eksynyt ja koetti vain
löytää takaisin kotiinsa, mutta hänen varma ryhtinsä ja säännölliset
askeleensa todistivat toista. Sen myöskin huomasin, että hän
harvoin katsoi taaksensa tai sivulleen. Eräällä kohdalla eivät tietä,
jota pitkin hän käveli, kattaneet vihreät lehvät, vaan jonkun
kiertokasvin hopean valkeat, kiiltävät lehdet, joiden kimmellys etäältä
näytti iltahohteessa heijastuvalta vedenkalvolta. Kun hän astui sille
taipaleelle, laskevan auringon valaistessa hänen kasvojaan, sai
hänen pitkä harmaa hahmonsa puhtauden leiman, joka
silmänräpäykseksi hämmästytti minua — hän näytti yliluonnolliselta
olennolta. Minä laskettelin pitkiä sadatuksia ja olin katkeroittunut
itseäni kohtaan, mutta seuraavassa mutkassa sain palkkioni, Hän ei
samonnut enää eteenpäin. Näin hänen pysähtyneen ja istuutuneen
kaatuneelle puunrungolle tien viereen.

Seisoin tuokion piiloutuneena ja pidin häntä silmällä, käyden hetki

hetkeltä kärsimättömämmäksi. Aloin lopulta johtua kummallisiin
ajatuksiin. Vihreät seinämät verhoutuivat hämyyn. Aurinko oli
laskemaisillaan; suippo, valkoinen vuorenhuippu, joka usean
peninkulman päässä sulkien näköalan tieltä, alkoi punoittaa ja
hehkua. Vihdoin, minun jo käytyäni levottomaksi, hän nousi ja jatkoi
vaellustaan verkallisemmin askelin. Odotin kuten tavallisesti; kunnes
hän oli hävinnyt seuraavan polvekkeen taakse. Sitten kiirehdin
hänen jälkeensä, ja kun varovasti käännyin kulmasta — seisoin
kasvoista kasvoihin häntä vastassa.

Käsitin silmänräpäyksessä kaikki — että hän oli viekoitellut minut,

pettänyt minut, tahallaan toimittanut minut pois. Hänen kasvonsa oli
viha vaalentanut, hänen silmänsä leimusivat, ja hänen ruumistaan
värisytti mielenkarvaus ja rajaton halveksiminen.

»Vakooja!» huusi hän. »Koira! Te — aatelismies! Voi, hyvä

Jumala! Jos te olette yksi meistä — jos te ette todellakaan kuulu la
canailleen, niin saamme vielä kalliisti maksaa tästä! Saamme
katkerasti sovittaa sen vastedes. Minä en uskonut», jatkoi hän, ja
joka tavu sattui kuin ruoskan sivallus, »että maailmassa oli mitään
niin kunnotonta kuin te!»

Minä sopersin jotakin — en tiedä mitä. Hänen sanansa polttivat

sydäntäni. Jos hän olisi ollut mies, niin hän olisi pian maannut
kuolleena jaloissani.

»Luulitte harhaannuttaneenne minut eilen», pitkitti hän matalalla

äänellä, mutta lieventämättä sitä ylenkatsetta ja suuttumusta, joka
vapisutti hänen huuliaan ja teki hänen äänensä niin hehkuvan
teräväksi. »Te vehkeilijä! Te kavala teeskentelijä! Luulitte, että oli niin
helppo pettää naista — nyt olette itse tullut petetyksi. Jumala
suokoon, että teillä olisi kylliksi hävyntuntoa, voidaksenne kärsiä!»
jatkoi hän armottomasti. »Puhuitte Clonista, mutta teihin verraten on
Clon maailman puhtain ja kunniallisin ihminen.»
 »Madame», sanoin käheästi ja samalla tunsin kasvojeni käyneen
tuhkanharmaiksi, »ymmärtäkäämme toisiamme oikein…»

»Jumala varjelkoon siitä!» huudahti hän heti. »Niin en tahdo

itseäni tahria!»

»Hyi, madame», sanoin vapisevalla äänellä. »Mutta te olette

nainen. Tuo olisi maksanut miehelle hänen henkensä.»

Hän nauroi katkerasti.

»Olette oikeassa», vastasi hän, »minä en ole mies, ja että te

olette, siitä saatte kiittää Jumalaa. Mutta minä en ole myöskään
'madame'. Madame de Cocheforêt on viettänyt tämän ehtoopäivän
— teidän poissaolonne ja typeryytenne ansiosta — miehensä
parissa. Niin, toivon, että se viiltää sydäntänne!» jatkoi hän ja puri
raivoissaan valkoiset hampaansa yhteen. »Toivon, että se vihloo
teitä! Olette vakoillut ja ollut halpamainen ja samalla toimittanut
asianne huonosti, monsieur Tomppeli — onnittelen teitä!»

»Te ette olekaan madame de Cocheforêt?» huudahdin kesken

häpeilyni ja raivoni kivettyneenä tästä tiedosta.

»En, monsieur», vastasi hän kiivaasti. »Sitä en ole. Ja suokaa

minun huomauttaa — sillä meille ei valehteleminen ole yhtä helppoa
kuin teille — että minä en ole milloinkaan sanonut olevani madame.
Te itse erehdyitte niin perinpohjin, että meidän ei tarvinnut johtaa
teitä harhaan.»

»Mademoiselle on siis…»

»Madame… niin, ja minä olen mademoiselle de Cocheforêt. Ja

markiisin sisarena ja kunniallisena naisena minä pyydän että
tuttavuutemme on lopussa tästä silmänräpäyksestä alkaen,
herraseni. Kun vielä tapaamme — jos koskaan tapaamme, mistä
Jumala varjelkoon!» lisäsi hän säkenöivin silmin, »ette rohkene
puhutella minua, sillä silloin annan tallirenkien ruoskia teidät.
Älkääkä häväiskö taloamme nukkumalla sen katon alla enää
ainoatakaan kertaa! Ensi yön saatte viettää majatalossa. Kukaan ei
saa sanoa», jatkoi hän ylpeästi, »että Cocheforêtit rankaisevat
kavallusta vieraanvaraisuuden epäämisellä ja minä annan käskyn
siitä. Mutta huomisaamuna on teidän, lähdettävä takaisin isäntänne
luo, suomittu kylänrakki… vakooja, kehno raukka!»

Näin sanoen hän kääntyi poispäin ja meni.

V luku

Hyvitys

Yksin ja raivosta kiehuen! Jos hän olisi vain syytänyt kaikki nämä
soimaukset silmilleni sinä hetkenä, jolloin minä olisin saavuttanut
voittoni, — jos hän olisi hävinneenä lopuksi sanonut sen, mitä nyt oli
sanonut, kun hän itse oli voittanut, niin olisin voinut kestää sen. Jos
hän olisi silloin häväissyt minua, niin olisin niellyt häpeän ja antanut
hänelle anteeksi. Mutta nyt seisoin lisääntyvässä hämärässä,
pimenevien pensasseinämien välissä, pettyneenä, satimeen saatuna
ja voitettuna! Naisen nujertamana! Hän oli pannut
teräväjärkisyytensä minun oveluuttani vastaan, naisellisen
tahdonvoimansa minun kokemustani vastaan, ja hän oli päässyt
voitolle. Ja miten hän olikaan nöyryyttänyt minut! Kun ajatuksissani
haudoin kaikkea tätä ja myöskin aloin oivaltaa etäisempiäkin
seurauksia sekä kuinka täydellisesti hänen menettelytapansa oli
tehnyt mahdottomaksi omien suunnitelmieni kehittymisen mihinkään
suotuisaan tulokseen, vihasin häntä todella.

Niin kuohuksissani kuin olinkin, olisi minun toki tunnin kuluttua

pitänyt olla tyyntynyt. Mutta kun aioin lähteä kotimatkalle, jouduin
uudelleen raivoihini, sillä nyt muistin, etten voinut löytää tietä ulos
siitä sokkelosta, johon hän oli minut houkutellut; se ja sittemmin
sattuneet vastukset pitivät raivoani vireillä. Runsaan tunnin harhailin
ympäri metsää; tiesin kyllä, missäpäin kylä oli, mutta en kyennyt
tapaamaan suoraa tietä sinne. Aina kun kehnosti onnistuneen
yrityksen jälkeen taas seisoin jonkun läpipääsemättömän tiheikön
edessä, olin kuulevinani hänen nauravan sen sisältä, ja tämä
häpeällinen rangaistus ja se pakko, johon pulmallinen asemani
vangitsi raivoni, oli vimmastuttaa minut järjiltäni. Usein kompastelin
pimeässä ja nousin noituen; käteni revin orjantappuroihin ja tahrin
vaatteeni, joita jo oli niin pahoin pidelty muutamia päiviä takaperin.
Lopulta, kun jo olin melkein tyytynyt siihen ajatukseen, että minun
täytyi viettää yöni metsässä, sain näkyviini tulia kylästä ja suuntasin
kulkuni niitä kohti, vapisten innostuksesta ja vihasta. Muutaman
minuutin kuluttua olin kylän raitilla.

Majatalon valot tuikkivat vain pienen matkan päässä minusta,

mutta ennen kuin voin näyttäytyä edes siellä, täytyi minun ylpeyteni
vaatimuksesta hiukan siistiä pukuani. Niinpä pysähdyin ja aloin
raapia ja puistella vaatteitani ja samalla tein kaikkeni omaksuakseni
huolettoman sävyn. Sitten menin ovelle ja koputin. Melkein samassa
silmänräpäyksessä huusi isännän ääni sisältä: »Astukaa sisään,
monsieur!»
 Kohotin säppiä ja astuin tupaan. Mies oli yksinään; hän istui
kumartuneena tulen yli ja lämmitteli käsiään. Rautainen pata porisi
hiilloksella. Minun tullessani hän nosti kantta ja kurkisti pataan. Sitten
hän vilkaisi minuun olkansa yli.

»Odotitte minua?» sanoin uhkamielisesti, mennessäni lieden

ääreen ja nostaessani toisen märän saappaani halkojen päälle.

»Niin tein», vastasi hän nyökäten. »Illallisenne on juuri valmis.

Ajattelin teidän saapuvan näihin aikoihin.»

Hän irvisteli niin sanoessaan, ja vaivoin sain kiukkuni hillityksi.

»Onko mademoiselle de Cocheforêt sanonut teille», kysyin

välinpitämättömäksi tekeytyen, »missä olin?»

»On, mademoiselle… tai madame», vastasi hän taas virnistäen.

Hän oli siis kertonut tuolle miehelle, minne hän oli minut jättänyt ja
miten hän oli minut pettänyt! Hän oli tehnyt minut koko kylän
naurunaiheeksi! Raivoni leimahti uudestaan sitä ajatellessani, ja
nähdessäni miehen ilkkuvat kasvot kohotin nyrkkini.

Mutta hän luki uhkauksen silmistäni ja ponnahti vikkelästi

jaloilleen, muristen ja käsi veitsen päätä tapaillen.

»Älkää tehkö sitä toistamiseen, monsieur!» huusi hän rumalla

murteellaan. »Minulla on vielä haava päässäni. Nostakaa kätenne
kerran vielä, niin minä viillän teidät kuin tapetun sian!»

»Istuutukaa, pölkkypää», sanoin minä. »Ei ole aikomuksenani

tehdä teille mitään pahaa. Missä on vaimonne?»
 »Työssään.»

»Hänenhän pitäisi laittaa illalliseni pöytään», huomautin.

Hän nousi vastahakoisesti, haki lautasen ja kaatoi siihen

kaalisoppaa. Sitten hän meni kaapille ja otti sieltä ruisleivän ja tuopin
viiniä, vieden ne pöytään.

»Tässä sen näette», sanoi hän lyhyeen.

»Huono vastaanotto», vastasin.

»Ei, kuulkaas nyt, hyvä herra!» mutisi hän kiukkuisesti. »Saatte

olla tyytyväinen! Minulla on omat epäluuloni. Ja jollei armollinen neiti
olisi antanut käskyä, iskisin puukon nahkaanne tänä iltana. Saisitte
maata ulkona ettekä täällä sisällä, ja minä luulen, ettei kukaan surisi
teitä. Mutta tämän nyt saatte pitää hyvänänne. Pitäkää suunne kiinni,
ja kun huomenna käännätte selkänne Coeheforêtille, niin menkää
kerrassaan älkääkä ikinä palatko.»

»Tyhmyyksiä!» sanoin, mutta myönnän olleeni hiukan

tyrmistyksissäni.
»Uhkaukset eivät merkitse mitään, niistä huolimatta voi elää kauan.»

»Pariisissa ehkä», tokaisi hän merkitsevästi, »mutta täällä ei.»

Sitten hän oikaisi vartensa suoraksi, nyökkäsi ja meni takaisin

tulen ääreen; minä kohautin olkapäitäni, aloin syödä ja olin
unohtavinani hänen läsnäolonsa. Liedellä paloivat halot synkästi
eivätkä valaisseet ollenkaan. Viheliäinen öljylamppu, joka levitti
aaveellisia varjoja yli huoneen, teki pimeyden vain vielä
tuntuvammaksi. Matalakattoinen pirtti, jonka permanto oli tiiviiksi
tallattua multaa ja jossa oli likaisia vaatekappaleita viskeltyinä hujan
hajan, löyhkäsi valkosipulille ja pilaantuneelle, huonolle ruualle.
Ajattelin Cocheforêtin linnan valoisaa salia, hauskasti katettua
pöytää, sen rauhallisuutta ja tuoksuvia ruukkukasveja; ja vaikka olin
liian vanha soturi menettääkseni ruokahaluni pesemättömän lusikan
takia, tunsin kuitenkin muutoksen ja panin sen mademoisellen tiliin.

Isäntä katseli minua salavihkaa lieden äärestä, arvasi ajatukseni ja

nauraa virnisteli itsekseen.

»Hieno ruoka, hieno käytös!» jupisi hän halveksivasti. »Pane

mieronkiertäjä hevosen selkään, niin hän ratsastaa — takaisin
kapakkaan!»

»Suu kiinni», vastasin vain, muljauttaen häneen vihaisen katseen.

»Oletteko lopettanut?» kysyi hän.

Pian nousin välittämättä vastata hänelle, menin lieden luo ja vedin

likomärät saappaat jalastani. Hän vei heti leivän ja viinin kaappiin,
tuli sitten takaisin noutamaan lautasta, jota olin käyttänyt, otti sen,
avasi huoneen takaoven, meni ulos ja jätti sen longalleen. Ovesta
tullut veto liehutteli lampun liekkiä ja teki likaisen, pimeän huoneen
yhä kolkomman näköiseksi. Nousin suutuksissani ja menin ovelle
lyödäkseni sen kiinni.

Mutta sinne tullessani näin oven raosta jotakin, mikä sai käteni
pysähtymään. Ovi vei komeroon, jossa emännän oli tapana pestä
astioita ja toimittaa muita sellaisia askareita. Sentähden hämmästyin
hiukan, kun huomasin, että siellä oli valoa näin myöhään illalla, ja
vielä enemmän tulin ihmeisiini nähdessäni, mitä hän teki.