CAPITULO 10 TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD Dr. Pedro KestelmanLucas e5 un nifio de 8 aftos al que le cuesta completar su cuaderno y que deja in- conclusas las tareas. La maestra le lama la atencién de forma permanente porque ~ se levanta a cada rato de su banco y molesta a sus compaieros, Si bien era un nifio querido, ltimamente es dejado de lado por sus compaiterites, porque se pone pesado, siempre quiere hablar dl, se anticipa en los juegos de forma desubicada. Los pasres refieren que es muy sesorganizaro en la casa y le cuesta encontrar los materiales para las tareas, y tambien se quejan porque pierde u olvida sus cosas. Ademas, comentan que es inguieto y movedizo y que en ta calle es un peligro por- que camina distraido, se choca con cosas y no registra los riésgos. ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD 1S INTRODUCCION El trastorno por déficit de atencién con o sin hiperactividad (TDA/H) es un trastorno del neurodesarrollo que se presenta con un patron persisten- te de déficit de atencién y/o hiperactividad/impulsividad, mas frecuente'y grave que el observado en sujetos como parte de su desarrollo normal. De base neurobiolégica, se manifiesta por un conjunto de signos y sintomas que aparecen por lo general durante la infancia temprana. El diagnéstico es clinico. Se realiza por la presencia de los sintomas men- cionados, debidamente rastreados e investigados, de acuerdo a criterios cli- nicos precisos, Estos nifios requieren una adecuada consulta pedistrica y neuropedié- trica, anamnesis, y realizarse eximenes clinicos y neurolégicos para luego, ante la sospecha diagnéstica, ser evaluados en forma interdisciplinaria con clobjeto de ampliar los diagnésticos diferenciales posibles y definir un ade- cuado diagnéstico y una posterior estrategia terapéutica. Desde el punto de vista neurobiolégico, el déficit de atencién y la hi- peractividad pueden ser considerados expresiones de diferentes niveles de disfuncién o inmadurez en los procesos inhibitorios del sistema nervioso central; son en principio sintomas atribuibles a distintas situaciones clinicas oamtltiples y complejas causas y pueden presentarse asociados ono a otros sintomas o signos cognitivos y/o conductuales. Debido a que muchos de estos sintomas se presentan en diversas entida- 205NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION des clinicas, y que incluso pueden ser expresién exacerbada de ciertas etapas evolutivas 0 contextuales conflictivas, han motivado no pocas polémicas, sobre todo en nuestro medio, ‘ Es por ello que el diagnéstico preciso sumado al concepto de comor- bilidad ya la adecuada comtextualizacién evolutiva y familiar del nino y/o adolescente son fundamentales en el momento de la evaluacién. Dichos trastomnos sufrieron a lo largo del tiempo una evolucién y cam- bios en su nomenclatura, que evidencian Ja jerarquizacién de sus distintos aspectos. Tienen su origen en el concepto de Dafio Cerebral Minimo, a par- tir dela descripcién de las manifestaciones conductuales suftidas por los ni- ‘tos afectados por la pandemia de encefalitis de 1917 (hiperactividad, impul- sividad y falls en la concentracién), Esta denominacién fue utilizada hasta 1960, aproximadamente. A partir de entonces, por la falta de evidencia de injuria 0 dafio en la mayoria de los casos, se comienza a hablar de Disfun- cién Cerebral Minima o Trastorno Hiperquinético. Dicha denominacion fue perdiendo entidad por ser demasiado imprecisa, puesto que quedaban incluidas manifestaciones disimiles, tanto mentales como motoras, E] Manual de Diagnéstico Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM) Tl recoge los hallazgos de trabajos previos (Douglas, en Canad), que evi- lenciaban la presencia de fallas en el control de impulsos y desatencién aun sin hiperactividad. Esto da lugar a privilegiar dichos aspectos, por lo que se producen cambios en la nomenclatura, que denomina ahora estos cuadros como Trastorno por Deficit de Atencién con o sin Hiperactividad. En el DSM IV se definen los subtipos clinicos, de los que hablaremos mas adelante. ETIOLOGIA Ain no hay acuerdo en cuanto a la etiologia (causas) del cuadro. Hay dife- rentes hipétesis, segin el enfoque de cada disci Desde un enfoque integral, podemos decir g las experiencias vivenciales y los factores ambientales (familiares, sociales y dela comunidad 206 ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON 0 SIN HIPERACTIVIDAD donde el nifio crece y se desarrolla) pueden intervenir en la aparicién de esta morbilidad, la base estructaral neurobiolégica es fundamental para su evolucién, ya sea por problemas del desarrollo intrauterino primarios o por injurias medioambientales (infecciones, traumas, etc). Bl factor genético pareciera jugar un rol muy importante, ya que diversos estudios muestran 1a importancia de la carga hereditaria. Neurobiologia del TDA/H Todavia no se conoce con precisién cuél es la etiologia del TDA/H, y por Jo tanto se plantean diferentes hip6tesis acerca de las causas que lo origi- nan. El més estudiado y consistente de los distintos modelos explicativos es el neurobiolégico. Esto podria explicarse por los evidentes beneficios de la medicacién. Los férmacos que presentan un mejor efecto terapéutico sobre el TDA/H son los que actiian sobre los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos. Las evidencias sustentan una disfuncién de los circuitos frontoestriatales dopaminérgicos y noradrenérgicos, lo cual origina déficits gjecutivos en las funciones cognitivas. De acuerdo a esta hipétesis, la inca- pacidad de la noradrenalina para activar el sistema de atencién y la inca~ ppacidad del sistema dopaminérgico asociado al déficit en les funciones eje- ccutivas explicarian las manifestaciones tipicas de este trastomno. Se trataria de un trastomno producido por mecanismos de autorregulacién deficitarios como consecuencia de diferencias genéticas de los sistemas modulados por la dopamina y Ja noradrenalina que involucran a las siguientes estructuras: corteza prefrontal, ganglios de la base, locus coeruleus, cerebelo y sistema de amigdala-septum e hipocampo. Estas alteraciones podrian tener distintas explicaciones, tales como: « Variaciones genéticas y mutaciones + Factores ambientales «+ Interaccién entre genes «+ Interaccién entre genes y ambiente 207[NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION: CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR, ESCOLAR Y SOCIAL Y CONDICIONES DE VIDA Las sociedades actuales, cada vez més numerosas y complejas, acarrean tun grave problema de competitividad. La lucha por el empleo, por mejo- res oportunidades laborales, la necesidad de la capacitacién permanente incentivan 2 las familias a demandar para sus hijos actividades educativas, culturales, deportivas, etc., acordes a los nuevos requerimientos, En algu- 10s casos, estas actividades ocupan el dia completo de los nitios y las nifias, quienes carecen totalmente de tiempo para el ocio © el juego espontineo, fundamentales para el despliegue de un desarrollo normal. En elritmo diario familiar acelerado se pierden los espacios compartidos, especialmente de juego, alimentacién en familia, dialogo, ete,, que permitian ‘un conocimiento mds exhaustivo entre sus miembros. Aumenta el tiempo de uso de dispositivos teenolégicos: hay un incremento de la exposicién ante aparatos y juegos electrnicos, televisores, teléfonos celulares, compu tadoras, cuyo manejo incita ala conducta répida y acelera procesos motrices en desmedro de la respuesta pensada y meditada, El ritmo vertiginoso que se impone exige un tipo de atencién dispersa, abierta a la simultaneidad, Los mbitos educativos no se han actualizado lo suficiente como para ofrecer ambientes de ensefianza acordes a lo que luego se pretende que los nifios realicen. En algunos casos deben permanecer, como hace décadas, sentados durante un largo periodo en un banco de escuela, En otros, son. Uevados de un ambito a otro para clases cortas de distintas éreas, donde no se respetan los tiempos necesarios para los procesos de enseftanza-aprendi- aie. ‘Aiin son muchas las instituciones educativas que asocian “buen alumno” con pasividad y repeticién de conceptos dados, valorando escasamente el juicio critico y la iniciativa personal. ‘Tampoco la comunidad dispone actualmente de espacios preparados para que los niftos desplieguen la actividad fisica necesaria para su desa- 208 TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON 0 SIN HIPERACTIVIDAD. rrollo. Los entornos externos a las viviendas utilizados afios atrés (veredas, plazas, terrenos abiertos) se han convertido en zonas inseguras para el es- parcimiento. En muchos de estos casos, las conductas hiperactivas y desatentas po- drian sobrevenir como un intento fallido de adaptacién ante esta realidad, Los sujetos con condiciones predisponentes podrian estar més expuestos a esta situacién. Dispositivos terapéuticos que permitan el despliegue y procesamiento de las necesidades y conflictos del nifio de manera reflexiva favorecerian la resolucién de dichas dificultades, Todo ello merece una reflexién por parte de los profesionales dela salud yla educacién, con el objeto de: -Perfeccionarlosmétodos diagnésticos que permitan diferenciar cada caso. -Analizar el entorno que se ofrece a Jos nifios y trabajar para mejorarlo con vistas al logro de un desarrollo saludable. PREVALENCIA La Academia Americana de Petliatria informa que la prevalencia de TDA/H en nifios de edad escolar varia del 3 al 5 %. Los estudios de poblaciones de atencién primaria o los de la comunidad indican tasas del 4 al 12%, mientras, que los metaanilisis seftalan un 6 a 7 % (estos estudios reflejan un diagnés- tico cuidadoso hasado en criterios, a diferencia de Jos diagnésticos de los pediatras de atencién primaria realizados en sus pricticas). DIAGNOSTICO El diagnéstico se basa en la presencia de los siguientes sintomas: 1) Déficit de atencién 2) Impulsividad 3) HiperactividadNEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACIGN Estos sintomas pueden estar presentes en variadas proporciones y con- formar subgrupos. Algunos de los procesos vinculados con Ja fincién atencional que se alte- ran con el TDA/H son los siguientes: + Reaccién autonémica (los mecanismos vinculados con ef circuito del alerta son fundamentales para el aprontamiento) « Atencién selectiva (inspeccién cercana) + Filtrado de factores de distraccién + Adaptacién ante los diferentes estimulos: desconectarse, cam- biar, conectarse : + Mantenimiento (‘Vigilante’, “memoria de trabajo”) E] diagnéstico supone no solo la presencia de los sintomas sino un crite- rio cuantitativo: Debe estar presente por mis de 6 meses. Debe presentarse en més de un ambito: escolar, familiar, social. Haber comenzado tempranamente, en la época preescolar. Esta triada sintomética (déficit de atencién, hiperactividad e impulsivi- dad) requiere de la necesidad de descartar otras patologias que pueden com- partir estas caracteristicas, Metodologia diagnéstica El diagnéstico es clinico. Se realiza por la presencia de los sintomas mencio- nados, debidamente rastreados e investigados, de acuerdo a criterios clini- cos precisos. Estudios especiales de laboratorio o de imégenes, 0 de cualquier otro tipo, no arrojan informacién adicional, por lo cual solamente estn indica- dos para descartar otras patologias del sistema nervioso central (SNC). Elelectroencefalograma (EEG), u otro estudio de tipo neuroldgico, pue- de indicarse en caso de ser necesario descartar enfermedad epiléptica u otra patologia especifica del SNC. Una serie de test para evaluar la atencién, la impulsividad, etc., asi como las diversas funciones cognitivas, son herramientas auxiliares para la defini- ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD ci6n diagnéstica, siempre en el contexto de la evaluacién clinica global. Un recurso auniliar para el diagnéstico son las escalas ylos cuestionarios para ser completados por padres y maestros, Hay que destacar que estas herra- mientas no son diagnésticas per sey deben ser incluidas en el conjunto de la evaluacién por parte del profesional. La més popular es la desarrollada por Conners, que posee dos versiones: una para ser respondida por los maestros y otra por los padres. Laescala para maestros fue creada para evaluar los resultados de terapias farmacolégicas sobre el trastorno de hiperactividad, Esta escala consta de 39 items que se evaltian mediante una graduacién de a 3. Las propiedades psicométricas de esta prueba han resultado adecuadas. La escala para padres se construyé a partir de la anterior y consta de 93, items que también se contestan por medio de una graduacién 0-3. Esta prueba ha recibido varias modificaciones, aunque la primera version mues- tra caracteristicas psicométricas més adecuadas. Existe una escala abreviada (Abbreviated Teacher Questionnaire, Conners, 1973) que, al igual que las anteriores fue utilizada en distintas instituciones norteamericanas para la evaluacién de la salud mental infantil. Esta escala cuenta con solo 10 stems que se usan para la evaluacién dea hiperactividad. No obstante, muestra adecuadas propiedades psicométricas, por lo que su utilizaci6n es cada vez mayor debido a su fécil aplicacién y su bajo coste. Las distintas escalas y cuestionarios no deben administrarse por cuenta propia (padres, docentes, etc.), y menos se debe extraer conclusiones apre- suradas de ellas. Ademés, como dijimos, en ningiin caso son diagnésticas por simismas, sino que constituyen una herramienta més que el especialista deberd valorar en el contexto de la evaluacién global de cada paciente, Les més conocidas son Conners, Snaps, Acters y CBCL. Criterlos diagnésticos 1. Desatencién Para realizar el diagnéstico, se requieren por lo menos seis de los siguientes criterios:NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION, + Evita tareas que demandan atencién + Desorganizacién + Tareas inconclusas ‘ + No sigue las instrucciones » Parece no escuchar + Olvidadizo + Descuidado, detalles/errores + Distraccién répida por estimulos externos + Pierde cosas/objetos ‘Como se puede observar, la mayoria de los criterios precedentes son de observacién en el ambito escolar. En la etapa preescolar son més caracte- risticos la distractibilidad, la marcada dificultad para seguir instrucciones ¥ normas, la imposibilidad de escuchar (diferenciar de la hipoacusia) y la desorganizacién general, asi como el extravio de objetos, 2. Hiperactividad Para realizar el diagnéstico, se requieren por lo menos seis criterios de los siguientes: + Movedizo (manos-pies-cuerpo) + Imposibilidad para permanecer sentado + Correr ~ saltar ~ sentimientos de intranquilidad « Dificultad en juegos tranquilos (de mesa, por ¢j.) «+ Siempre en “marcha”, Pareciera poser un “motor encendido” + ‘Hablador” ~‘parlanchin” Es interesante destacar que la hiperactividad no se refiere solo a un fe- némeno macroespacial (el nifio que corre o salta), sino a ciertos fenémenos parciales como el tamborileo de dedos, movimiento de miembros inferio- res (zapateo), el “retorcerse en el hanco”. La hiperactividad como fenémeno tiende a disminuir en la adolescencia, por lo que en general es menos obser- vable durante esta etapa vital. 3.Impulsividad La impulsividad es un sintoma referido a la dificultad para mantener la es- TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON 0 SIN cme pera y poder recoger las sefales adecuadas, Los nifios quedan expuestos a situaciones muchas veces no deseadas, lo cual les complica la interaccién vinculer, tanto con Jos mayores como con sus pares. La carencia de la espera adecuada, de la pausa reflexiva, los expone también a situaciones de riesgo, esto resulta mas ostensible en la adolescencia, + Responde sin terminar de escuchar + No espera su turno + Interrumpe~se entromete En algunos casos asistimos a la presencia de una impulsividad-agresiva (problemas de conducta). 4,Subtipos En la versin DSM-IV fueron postulados los subtipos. Los sintomas men- cionados se combinan de distinta forma; como consecuencia, quedan defi- nidos los diferentes subtipos: 1- Predominio desatencional siti 2- Predominio hiperactividad ~ impulsividad 3- Combinado: desatencional + hiperactividad + impulsividad 4- Inespecifico: sintomas claros de desatencién, hiperactividad y/o im- pulsividad que no satisfacen la totalidad de los criterios requeridos Aproximadamente un 60 % de los casos responde a criterios del subtipo combinado. Un 30 % corresponde al subtipo desatencional y un 10 % al sub- tipo hiperactivo (y/o impusividad) puro. Hay que considerar que las sucesivas categorizaciones y la evolucién del concepto han tenido repereusiéa en el diagnéstico, en el predominio del subtipo, y en la distribucién por género. Desde los conceptos historicos de hiperquinesia, Disfuncién Cerebral Minima, pasando a la jerarquizacién que el DSM-III otorgé al elemento desatencional como eje central del cua- dro y legando al establecimiento de subtipos presentados por el DSM-IV, se observa una redefinicién del trastorno que impacta en forma directa en la epidemiologia y en algunos problemas de a clinica, Es asi como el predomi- nio del componente desatencional abre la puerta para una mayor inclusi6nNEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION. del género femenino, naturalmente menos propenso a la hiperactividad, y para otros sujetos que tienen una preponderancia casi exclusiva de este sin- toma, Por un lado, entonces, posibilita la detegcién de una serie de casos que antiguamente se perdian; por otro, hay que destacar que se corre el riesgo desobrediagnéstico. Los estudios clinicos arrojan distintas caracteristicas para los diferentes subtipos. En el subtipo 1 (desetencional) predomina el género femenino, de mayor edad y con mayores problemas académicos. En los subtipos 2 y 3 predominan los varones, con mayores niveles de trastornos conductules y oposicionismo. ELDSM-IV solcita para realizat el adecuado dtagnétic, admis, ls s- guientes condiciones: 1. Inicio antes de 7 afios 2. Manifestacién de los sintomas en dos o més ambientes de desenvolvi- miento del nif (hogar y escuela, por ¢),) 3. Deterioro funcional significativo (escolar, social). Este requisito es de suma importancia y de alguna manera argumenta contra la opinién de quienes sostienen que la psiquiatria del DSM pitologiza la infancia. Queda claro que no se trata de diagnosticar rasgos, sino un conjunto de sintomas que confluyen en manifestaciones claramente disfuncionales. 4- Exclusin de otras patologias primarias como causa del problema (es- quizofrenia, retraso mental, trastornos del dnimo, etc.) Laimportancia del diagnéstico temprano radica no solo en el perjuicio y la problematica inmediata que el nifio experimenta, sino en el alto “riesgo” de desarrollar otros trastornos psiquidtricos (en la infancia, adolescencia y adultez). Algunos de los més frecuentes son: + Sintomas y trastornos depresivos y/o maniacos + Conductas antisociales oPeicosis * Alcoholismo « Abuso de sustancias Es posible diferenciar dos formas de presentacién de acuerdo a la edad de 24 ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD aparicién de los sintomas. De manera sintética podemos referir las siguien- tes caracteri + Presentacién temprana, preescoler: - Hiperactividad -Impulsividad « Presentaciéa tardia (escolar): ~ Fracaso escolar ~ Pobre integracién social con pares - Bajo nivel de frustracién - Pobre estima personal + 30-40 % de los pacientes con TDA/H mantienén las caracteristi- cas hasta la adultez Es interesante destacar que en la tltima edicién del DSM, la versién 5, aparecen algunas modificaciones que amplian y dinamizan el diagnéstico. En primer lugar, se modifica el rango de edad én el que deben aparecer los tomas: pasa a ser de 7 2 12 aos (antes hasta los 10), También ‘como categorias los subtipos,no asi el concepto que estos refle- jan. Es decir, se sustituyen por “especificador” de la presentacién actual. Los especificadores son un nuevo concepto para definir los diferentes cuadros jos en el DSM-5. En este caso, serian especificador desatento 0 es- pecificador hiperactivo, o especificador combinado, siempre en la ‘presen- tacién actual”, Cambia asimismo el concepto de deficiencia o discapacidad en la definicién de los sintomas por el de“interfiere con o reduce” Ia calidad de la interaccién social, académica, laboral, ete. En el DSM-IV, estas dificul- tades debfan aparecer en dos Amt familiar y el escolar u ocupacional. Ahora también se incluye el mbito de interaccién social como uno de los posibles afectados. Diagnéstico diferencial ial adecuado constituye un eje fundamental en el proceso de evaluacién, teniendo en cuenta sobre todo la amplia difusion ;omas que conforman el cuadro dentro del 215NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION patologia, y aun dentro de las variabilidades individuales promedio. En primer término, es importante descartar cuadros orgénicos como le epilepsia-ausencia, la cual puede confundirse en ocasiones con distracti- bilidad extrema. Por su parte, el hipertiroidismo puede aportar el com- bustible necesario para la hiperactividad. En los nifios hipoactisicos pequefios puede demorarse el diagnéstico, al pasar por alto el déficit sensorial creyéndolos distractiles e hiperactivos (esto ‘iktimo como respuesta exagerada ante la imposibilidad de comunicarse.) Es necesario tener en cuenta Ia sobreactividad propia de la edad. El ejercicio de la motricidad gruesa alrededor de los 3 y 4 aiios es parte de la etapa evolutiva, Por otra parte, la tolerancia tanto cultural como familiar del comportamiento de los nifios varia dentro de las distintas familias y so- ciedades. Los problemas severos del contexto familiar, situaciones trauméticas y estresantes, pueden exacerbar rasgos individuales relacionados con estas manifestaciones, especialmente a corta edad: estas probleméticas deben abordarse de forma prioritaria Durante la adolescencia es muy importante considerar que estas mani- festaciones ~expresadas muchas veces en problemas en el aprendizaje 0 en el descenso del rendimiento académico— pueden resultar un indicador del consumo larvado de sustancias (alcohol, marihuana, etc.), problemitica en la que se observa un marcado incremento allo largo de los iltimos aiios. El diagnéstico diferencial se plantea con muchas de las patologias de la infancia y la adolescencia, ya que los sintomas de falta de concentracién e hiperactividad forman parte de una amplia gama de cuadros clinicos y psi- quidtricos, Un listado aproximado de los diversos cuadros y situaciones que pueden incluir estos sintomas prototipicos es el siguiente: * Hiperactividad consecutiva a medio familiar cadtico y desorganizado * Abuso y maltrato * Situaciones familiares crticas desde el punto de vista social y econémico * Duclos familiares o del propio nifio, en curso * Retraso mental 216 TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD "iy * Inteligencia sobre la media, no diagnosticada * Trastornos del espectro autista * Esquizofrenia * Trastornos de ansiedad * Trastornos del estado de énimo. Depresién. Mania. Bipolaridad * Trastornos de conducta social * Trastornos de adaptacion * Trastornos negativistas * Déficit sensorial * Corea de Sydenham * Tics y Sindrome de Gilles de la Tourette * Hipertiroidismo * Epilepsia del lobulo temporal * Epilelpsia / Ausencia * Intoxicacién por plomo + Férmacos: barbitiricos - otros anticonvulsivantes Comorbilidad Nosotros reconocemos 2 esta entidad como un trastorne heterogéneo, que puede presentarse también con una alta incidencia de problemas comérbi- dos psiquidtricos (coexistencia significativa de dos o més trastornos). Aqui, entonces, debemos mencionar otros Trastornos del Eje 1 (T. Opo- sicionista Desafiante, T. Ansiedad, T. Animo, etc.) que comparten o pueden ignificativos del TDA/H. Dichos trastomnos pue~ den a su vez manifestarse en forma concomitante con el TDA/H. Los mis frecuentes son: + Trastomos de conducta oposicionista/desafiante + Abuso de sustancias + Trastornos especificos del desarrollo (Autismo, S. Asperger) + Alteraciones del animo ( T. Bipolares, Depresién Mayor, Depresion Crénica) + Trastornos de Ansiedad (T. de Ansiedad Generalizado) + Trastornos por Tics. Trastorno de Tourette a7s NNEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION Desde hace muchos afios existe evidencia de la alta tasa de coexisten- cia del TDA/H con diferentes trastornos. Este es un dato de gran interés conceptual, ya que permite plantearse que ademés del punto de vista cate- gorial que presenta al cuadro como una entidad homogénea clinicamente (los trastornos en el DSM son categorias), existe un punto de vista de tipo dimensional, Para el concepto dimensional, la génesis de los trastornos constituirian un grupo de condiciones emparentadas entre si (lo que jus- tificaria Ia alta tasa de comorbilidades, es decir la coexistencia simultinea de varios trastornes), con distintos factores de riesgo y distintos pronésti- os. Esto, ademés, tendria consecuencias en los aborda} subgrupo que presenta comorbilidad/es manifiesta un peor pronéstico, con ‘mayor incidencia de dificultades sociales, emocionales y psicologicas, La coexistencia con Desérdenes de la Conducta (DC) ocuirre entre el 1 50 4% de los casos, tanto en las muestras clinicas como en las epide- cas. Si bien una posicién sostiene que son dos entidades indistin- guibles, hay estudios que demuestran que la coexistencia de hiperactividad Y agresién no presenta un alto grado de correlacién, lo que sugiere que se trataria de dimensiones diferentes. La presencia de DC durante la nifiez, ya sea asociado 0 no con TDA/H, tiene una correlacién altamente significati- va con condueta agresiva y delincuencial durante la adolescencia, Al mis- mo tiempo, los nifios con TDA/H sin DC correlacionan mayormente con deficits cognitivos y académicos. De la misma manera podria decirse que Ta evolucién y el pronéstico son mas severos cuando se combinan ambos cuadros. Estudios familiares demuestran que los casos de DC, y no los de ‘TDA/H, estén relacionados con historias ‘parentales de conducta antisocial, delito y aleoholismo. El subgrupo de nifios que combina TDA/H y Tras- torno Oposicionista Desafiante conformaria un cuadro intermedi, en- tre el TDA/H “puro” y el TDA/H més DC. Diversos autores lo consideran como un estado subsindrémico de C. Coexiste en mas del 35 % de los nifos con TDA/H (ver el siguiente capitulo de este vohumen). La comorbilidad de TDA/H con los Trastornos del Humor oscila en un amplio rango, que va desde el 15 hasta el 75 %, de acuerdo a distintos estudios. Estos incluyen muestras de pacientes con Depresién Mayor no Bi- 30 ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD polar y Distimia, adolescentes con Trastorno Bipolar y nifios con TDA/H. Se han encontrado mayores tasas de riesgo para desarrollar TDA/H en hijos de padres depresivos. Asimismo, los casos de TDA/H presentan mayor pre- valencia de trastornos del humor en Jos familiares de primer grado que el grupo control. En general, los reportes de casos muestran la ata frecuencia con la que los nifios diagnosticados con TDA/H desarrollan depresion en ahos posteriores. La coexistencia de ambos trastornes también implica un pronéstico més complicado. Hay que destacar que algunos estudios conclu- yen, ademas, que este subgrupo de pacientes presenta un mayor riesgo de {ntento de suicidio que aquellos con una sola de las patologias presentes. La coexistencia de TDA/H con Trastornos de Ansiedad es de aproxi- ‘madamente el 25 % y predomina dentro del subtipo no hiperactivo (desa- tencional). : La comorbilidad con Trastornos del Aprendizaje es de gran impor- tancia por el grado de ocurrencia (legando al 90 % en algunos trabajos). Los nifhos con TDA/H tienen, en general; péor rendimiento escolar que Jos controles, lo que se evidencia por mayores repeticiones de grado, pobre rendimiento académico, mayores necesidades de clases especiales y tuto- rigs, Estas dificultades persisten en la adolescencia y se relacionan con un. subrendimiento crénico y fallos académicos. , No resulta claro sien los nifios con TDA/H estas dificultades en el ambi- to escolar estin relacionadas con el cuadro determinado por le inatencién y Ja impulsividad, por déficits cognitivos y de aprendizaje per se 0 por la com~ binacién de ambos factores. Tal vez otros factores como la adversidad social © la desmoralizacién con la consiguiente desmotivacién jueguen también ‘un rol importante (ver capitulo 8 del presente volumen). Dada la superpo- sicién de ambos cuadros, resulta conveniente recordar que el TDA/H es fandamentalmente un sindrome conductual (desatencién, hiperactividad ¢ impulsividad), en tanto las dificultades en el aprendizaje se caracterizan por ser un grupo de desérdenes de tipo cognitivo que reflejan difcultades en uno 0 mas de los procesos bisicos de la cognicién (como el lenguaje, la lectura, la escrit Otras comorbilidades:NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION Retardo mental leve (en los severos y profundos no es pertinente rea- lizar el diagnéstico de TDA/H). La prevalencia es 3 veces mayor que en Ja poblacién general. © En el Sindrome de Tourette (tics complejos y severos), aproximada- mente el 60 % presenta TDA/H. Los pacientes adolescentes con Trastorno Borderline de la personali- dad presentan como antecedente en la nitiez, en aproximadamente el 25 % de los casos, problemas de aprendizaje y TDA/H. TRATAMIENTO El enfoque terapéutico més recomendado es el de tipo multimodal. En éste se combinan la atencién psicol6gica, el apoyo pedagégico y la adminis- tracién de férmacos. Cada uno de ellos mejora diferentes aspectos del fun- cionamiento de las personas con TDA/H. Es importante tener presente que ‘i bien en un miimero de casos las intervenciones farmacologicas aisladas pueden resultar efectivas, el tratamiento multimodal permite abordar dis- tintos planos de la problematica del nifio. Asi, el enfoque psicoterapéutico dindmico puede ser iil para el abordaje de las comorbilidades y de aspectos vvinculados al entorno familiar. El enfoque psicopedagogico apunta a Jas di- ficultades cognitivas, La direccion del tratamiento debe estar, en todos los casos, bajo la conduccién del especialista. ‘Tratamiento farmacolégico del TOA/H Hace 70 afios se descubria que los farmacos estimulantes de la familia de las anfetaminas podian reducir los sintomas disruptives y la hiperquinesia en Jos nifios, Hoy en dia existen, disponibles para uso dlinico, tres medicacio- nes del grupo de los estimulantes del SNC y un medicamento no estimulan- te. El metilfenidato, la dextroanfetamina y las sales mixtas de anfetarnina, del grupo de los estimulantes, junto a la atomoxetina (tinico farmaco no ‘estimulante) representan las alternativas farmacologicas para el tratamiento del TDA/H. Ellos son los medicamentos mas extensamente prescriptos en. 20 “TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD nifos @ lo largo del mundo. La pemolina se ha dejado de usar debido a su toxicidad hepatica. Estimulantes + Metilfenidato Los estimulantes estin entre los més efectivos medicamentos psicotrépicos dde uso clinico en el presente. Se han mostrado capaces de mejorar el ren- Simiento escolar y de reducir la actividad motora en niios hiperactivos. Al dia de hoy, los studios de beneficio a corto plazo de este grupo de medica- snentos constituyen la mayoria de Jos articulos sobre tratamiento publica- “Jos en la literatura que aborda todos los trastornos de inicio en Ja infancia. Existen més de 250 ensayos clinicos controlados publicados en las revistas Gentficas. En dichos trabajos, se puede observar mejoria clinica en cifras cercanas al 70 % entre més de 6.500 pacientes que recibieron estimulantes versus placebo. En a mayoria de los casos, los estimulantes ya atomoxetine representan la primera elecién en el tratamiento de TDA/H, En la Argentina hay dis- ponible inicamente metifenidato de cora y larga duracin, mientras que ose encuentran en este mercado estimulantes como las dextroanfetaminas yylassales de anfetaminas, que si se hallan en otros paises EI progresivo aumento que se viene registrando aio a aho en todo el mundo en la presripcién de estimulantes ha provocado preocupacién en cuanto a si se estaria haciendo un uso excesivo de este recurso terapéutico, Sin embargo, las cifras globales de prevalencia de uso de estimulantes para el tratamiento del TDA/H no superan alas correspondientes a la prevalencia ‘de casos de TDA/H. En a literatura se reportan tasas de uso de hasta 75 % {eos nifios con TDA/H. Pero si se mira este fendmeno en detalle, se ob- servan dos situaciones Tamativs. La primera, en parte descripta més arriba, 5 que no todos los nifios con TDA/H estarian recibiendo tratamiento far- smacol6gico con estimelantesla segunda muestra un buen mimero de nites que, sin tener TDA/H, reciben medicamentos estimulantes. Lo anterior no deberia sorprender, ya que la indicacién de estimulantes ¢5 para un grupo dd sintomas y no necesariamente para tn diagnéstico. Se estima que dicho 224J NNEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION aumento en las prescripciones se vincula con las nuevas poblaciones que se ‘van incorporando para tratamiento. Es el caso de preescolares, adolescentes ‘adultos, ademas de a clisica indicacion para nifiés escolares, También hay ‘que decir que cierto facilismo en la comunidad en general, alo que se suman determinados deficits de formacin asi como miradas sesgadas, confluyen stin disponibles en presentaciones de corta y larga duracién. Si bien se obtienen respuestas en todos los dominios. de funconamiento, se observa un impacto diferencia con mores espus- tas en el aspecto hiperactivo que en el atencional, En la practica, cerca del 70 % de los sujetos que reciben tratamiento con cestimulantes responden favorablemente, contra un efecto del placebo de no mis del 30 8 Los preescolares, si bien se ha visto que responden favore- blemente, tienen mayores tasas de efectos adversos y de efectos paradojales (efecto inverso al deseado, excitacién), por Jo que es muy importante extre- ‘mar los cuidados y afinar muy bien la indicaci6n en este grupo, reservandola para casos de extrema necesidad. + Metifenidato de larga duracién La nevesidad de preparados de larga duracion proviene de las dificultades inherentes al nimero de tomas alo largo del diay su relacion con la adhe- rencia al tratamiento, Muchos nifios refieren no cumplir con alguna de las das, sobre todo las que ocurren durante el horario escolar. Al- ‘ver, tienden a evitar tomar remedios en presencia de otros oral ridiculo o ala burla de los compafieros. El inconveniente mayor es su alto precio, * Indicaciones - Contraindicaciones El metifenidato esta indicado para el tratamiento en nitios (mayores de 6 afos) y también en adultos con trastorno por déficit de atencién/hiperac- tividad. Las contraindicaciones mas importantes para el uso de estos medica- mentos son: 222 ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD = Uso de IMAO: Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa no deben tusarse con los medicamentos estimulantes, Existe riesgo de severa hiper- tensién y de accidente cerebrovascular is: No se recomienda su uso en presencia de un diagnéstico de renia, psicosis o cuadros maniacos Jaucom: ~ Adicciones a drogas: No es recomendable en casos con historia de adic- cién a drogas - Hipertiroidismo Otras contraindicaciones relativas son: ~ Trastornos de tics: Algunas investigaci recomienda usarlos con cuidado en estos casos Trastornos convulsivos: Se ha sostenido que los estimulantes disminu- 3en el umbralconvaliv pero ain no san presentadoevidencis cond yentes en este aspecto - Hipertensién + Efectos adversos Los efectos adversos se observan normalmente al inicio del tratamiento (Gurante las primeres 2 semanas}-y suelen ser transi “Trastomnos del suefio, disminucién del apetto, pérdida de peso, tics, do- Jor de estémago, cefalea e inguietud son los més frecuentes y se pueden mejorar al reducir la dosis paulatinamente u omitiendo alguna de ellas. Se Teves. Se ha creido que el metilfenidato puede inducir la aparicién o el em- peoramiento de tics y abuso de sustancias. En la actualidad, se considera que ese riesgo es minimo. El metilfenidato puede asociarse con una ligera desaceleracin del cre- cimiento, sin embargo, la evidencia indica que se termina alcanzando una altura normal en Ja adolescencia,NEURODESARROLLO: UN PUENTE ENTRE SALUD Y EDUCACION. El uso del metilfenidato en el argo plazo (24 meses) no ha demostrado efectos adversos imprevistos o alteraciones clinicamente significativas en signos vitales y pruebas de laboratorio. Los efectos secundarios leves son ‘comunes, ylos graves son raros y de corta duracién sila dosis de medicacién se reduce oportunamente. Es conveniente realizar, previo al comienzo del tratamiento con metilfe- nidato control, de peso-talla, control de tension: arterial y frecuencia cardia cca, Es necesario descartar la presencia de cardiopatia, y si fuera necesario se deberd solicitar electrocardiograma. Atomoxetina Es el tltimo ffrmaco especifico y no estimulante registrado para el trata- miento del TDA/H, aunque ya lleva casi 15 afios de utilizacién dentro de la practica clinica. Es un inhibidor selectivo de la recaptacion de noradrenalina. Esté indi- cado exclusivamente para el tratamiento del TDA/H en nifios, adolescentes ‘y adultos. Los usos mas comunes de la atomoxetina son TDA/H refractario (ansiedad, tics, abuso de sustancias). A pesar de que no tiene efectos clinicos estudiados y probados para ese propésito. ‘Actia sobre la desatenci6n e hiperactividad por igual. Tiene un inicio de acci6n a las 3 semanas. E] efecto de la atomoxetina es de 24 h. No altera el ECG y no presenta riesgo de arritmias. Presenta mayor incidencia de blemas hepaticos y gastrointestinales. Su uso esta contraindicado en pi tescon glaucoma de Angulo estrecho. Las reacciones adversas son: “TEC (frecuencia cardiaca), 1 TA (tensién arterial) + Apetito + Cefalea + Problemas géstricos + Hepatotoxicidad ‘La atomoxetina se absorbe faicilmente luego de su administracién por via coral yes poco afectada por las comidas. Su biodisponibilidad es del 63 %, su 24 | | \ \ | “TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON 0 SIN HIPERACTIVIDAD ‘vida media es de 5 horas, su ligadura proteica es extensa (98 %). Se elimina vn su mayor proporcidn por a orina, ye resto por ls heces. Sufre un pro- ‘eso de biotransformacién metabélica por la CYP2D6 y es por ello que su scoeiaciSn con inhibidores de esta enzima, como paroxetina, aripiprazol, fluoxetina y quinidona, incrementarian los niveles séricos de atomoxetina. No se debe asociaratomoxetina con férmacos IMAO y solo se podré iniciar cl ratamiento tna ver transcurridos 15 dias desde la suspension del antide- presivo. Otros medicamentos Fl bupropion, los antidepresivostriccicos yl clonidinarepresentan otros recursos que se han usado en el tratamiento del TDA/H con relativo éxito, Representan una opcién terapéutica cuando no se ‘obtiene respuesta con las indicaciones de primera linea, o cuando éstas estén contraindicadas, Ladonidina ha ‘en el tratamiento del TDA/H complicado con tics, agresin y trastornos demostrada su utilidad, ta sedacién que provoca impide muchas veces su empleo. Los antidepresi- vor tricelcos han sido wtilizados con buenos resultados en el TDA/| embargo, sus efectos adversos cardiovasculares han desalentado su uso. Se sugere utlizarlos, de ser necesaio, bajo control con electrocardiograms Fl bupropion es muy diferente alos antidepresivs tradicionales pues iene am efecto sobre la dopamina, Ha demostrado ser stil en el TDA/H, La res- puesta al bupropion es répida ysostenide, en doss similares para las vusadas enla depresion. Estrategias de afrontamiento en el 4mbito escolar Como ya se ha refrido, el enfoque terapéutico es milipley espeifico de acuerdo ala problematica de cada nit. La interaccin entre el equipo te- rapéutieoy a escuela es de gran importancia. La comprension de ls dif caltades de cada nifio es fundamental. Los docentes son quienes dia a dia se snfrentan aos desafios que estos nifios nos proponen. Algunos concepts Y sugerencias para el manejo cotidiano de los diferentes sintomas pueden ser de gran utlidad. 25ITRE SALUD Y EDUCACION Desatencién: a) La instauracién de espacios favorecedores para faciltar la concentracién del nifio puede ser de gran ayuda. Ambitos con bsjos esti- maulos externos y companeros adecuados serianditiles en este aspecto, Planteo de objetivos precisos y acotados favorecerén una mayor organiza- cién y generardn su mayor concrecién; de este modo se intentaré minimizar Ja frustracién que se ha instalado como sentimiento crénico. en estos nifios. ¢) Generar centros de interés, asi como tareas que sean afines - risticas, y valga la redundan: realizar un reforzamiento ‘TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON 0 SIN HIPERACTIVIDAD_ Hiperactividad: a) Tolerancia: es fundamental en principio una toleran- cia importante a esta caracteristica. b) Adjudicacién de roles y tareas: fun- ciones que mantengan su interés y disminuyan le necesidad del movimien- to, A la vez, reconocer esta necesidad, y designar al nifio en tareas cuando eben realizarse actividades o mandados fuera del aula. c) Descanso: son importantes los intervalos de descanso, ya sean dentro o fuera del émbi- to dulico, Los intervalos habituales (recreos) no son suficientes para estos nifios. d) Vinculos favorecedores: con compafieros o docentes y auxiliares que por sus caracteristicas puedan funcionar de manera complementaria y como contencién de los aspectos mencionados (cuadro 3). Cade Impulsividad: a) Gradualismo: favorecer la espera de manera gradual, asi como la tolerancia. Reconocer esas dificultades no sancionando ni descali- ficéndolas de entrada, sino explicitarlas como problemas a solucionar, ¢ it graduando la espera ante las situaciones de turnos y/o demora de manera Drogresiva. b) Sumatoria de objetivos acotados: establecer més de un obje- tivo 0 logro deseado, pero de forma acotada y paulatina.c) Tareas inversas. {rol invertido): por ejemplo, si el objeto de la impulsividad es obtener una golosina o un juego determinado en un momento de reparto de éstos en la sala, designar al nitio para desempenar el rol de reparto y trabajar cOmo debe manejar situaciones de impulsividad, proyectada ahora en otros com~ patieros (cuadro 2) INPULSIVIDAD Gude? 26 + ine ene COMENTARIOS FINALES ‘Como hemos analizado, los nifios con probable TDA/H ameritan tn abor- Aaje interdisciptinario con un equipo que incluya al neuropediatra y/o psi-