Form MR-01 Pip sess sd aE FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Jawa Barat [7] Kabupaten Cianjur Kasus KLB KLB ke Sumber Laporan Rumah Sakit Tanggal Terima Laporan 05/03/2023 [| Nomor ePID C- 01 Nomor KLB [EJ Nama unit pelapor RS ABC Tanggal Pelacakan 05/03/2023 INFORMASI KASUS Nama Kasus Adi Tanggal Lahir Alamat Kp Suka Suka Kelurahan Sederhana Nama Orangtua/Wali_ Ana Laki - Laki a Bulan 10 Hari Jenis Kelamin Umur: 6 Tahun 4 Kecamatan Sejahtera No. Kontak Orangtua/Wali INFORMASI KLINIS Demam @© Ya © Tidak Tanggal Mulai Demam 01/03/2023 Ruam Makulopapular @© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 01/03/2023 Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi Pilek Arthralgia. —_ Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN Apakah kasus dirawat di Rumah Skit? (©) Ya Nama Rumah Sakit Tanggal Masuk Rawat Inap ©@ Tidak Nomor Rekam Medik Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak — [F] Sumber Informasi tnsstan Responden [>] Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak — [£] Sumber Informasi_tnastan Responden o Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Pernah menerima imunisasi Measles Mumps. Rubella (MMR) sebelumnya? Pernah menerima imu saat Kampanye imunisasi campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhir ampak rubella (MR) Tigak ‘Sumber Informasi Sumber Informasi_ Ingstan Responden Fl Tidak A A Sumber Informasi_ inastan swore [>]INFORMASI EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Ya a Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat —yigay A Jumlah sekitar yang mengalami sakit yang sama? ‘Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak a Lokasi Tanggal pergi Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN ‘Apakah spesimen darah diambil Ya a Jenis Sampel Darah Tanggal ambil spesimen darah 05/03/2023 ra ooo iae Apakah spesimen lain diambil Tidak o Jenis Sampel Lain Tanggal pengiriman Tanggal ambil spesimen Spesimen ke lab Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (CC) Lost to follow-up Pelaksana investigasi Fontline Mss sd aE Serum El 17/03/2023 Petugas Pelaksana (Frontline No. KontakPip sess Ge), tere DD moore. Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Jawa Barat [7] Kabupaten Cianjur EE] Nomor ePID C - 02 Kasus KLB KLB ke Nomer KLB Sumber Laporan Rumah Sakit [=] Nama unit pelapor RS ABC Tanggal Terima Laporan 03/03/2023 Tanggal Pelacakan 03/03/2023 INFORMASI KASUS Nama Kasus Budi Jenis Kelamin Laki - Laki a Tanggal Lahir Umur: 8 Tahun 9 Bulan Q Hari Alamat. Kp Senang Hati Kelurahan Sederhana Kecamatan Sejahtera Nama Orangtua/Wali_ Bambang No. Kontak Orangtua/Wali INFORMASI KLINIS Demam @© Ya © Tidak Tanggal Mulai Demam 01/03/2023 Ruam Makulopapular @© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 02/03/2023 Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi Pilek Arthralgia_Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN ‘Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? (©) Ya (@) Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak — [F] Sumber Informasi tnsstan Responden [>] Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [E] Sumber informasi_insotan responden [>] Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Sumber Informasi Pernah menerima imunisasi Measles Mumps. Tidak A Rubella (MMR) sebelumnya? ‘Sumber Informasi_ 'ngstan Responden Fl Pernah menerima imu ‘ampak rubella (MR) Tidak Sumber Informasi_ngstan Responden saat Kampanye imunisa: campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhirINFORMASI EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Ya a Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat —yigay A Jumlah sekitar yang mengalami sakit yang sama? ‘Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak a Lokasi Tanggal pergi Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN Apakah spesimen darah diambil Ya a Jenis Sampel Darah Tanggal ambil spesimen darah 03/03/2023 ra oe iae Apakah spesimen lain diambil Tidak o Jenis Sampel Lain Tanggal pengiriman Tanggal ambil spesimen Spesimen ke lab Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (CC) Lost to follow-up Pelaksana investigasi Fontline Mss sd aE Serum El 17/03/2023 Petugas Pelaksana (Frontline No. KontakPip sess Ge), tere DD moore. Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Jawa Barat [7] Kabupaten Cianjur EE] Nomor ePID C - 03 Kasus KLB KLB ke Nomer KLB Sumber Laporan Rumah Sakit [=] Nama unit pelapor RS Kota Tanggal Terima Laporan 12/03/2023 Tanggal Pelacakan 13/03/2023 INFORMASI KASUS Nama Kasus Citra Jenis Kelamin Laki - Laki a Tanggal Lahir Umur: 4 Tahun 6 Bulan Q Hari Alamat Kp Doremi Kelurahan Riang Kecamatan Gembira Nama Orangtua/Wali_ Charlie No. Kontak Orangtua/Wali INFORMASI KLINIS Demam @© Ya © Tidak Tanggal Mulai Demam 09/03/2023 Ruam Makulopapular @© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 11/03/2023 Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi Pilek Arthralgia_Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN ‘Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? (©) Ya (@) Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak — [F] Sumber Informasi tnsstan Responden [>] Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [E] Sumber informasi_insotan responden [>] Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Sumber Informasi Pernah menerima imunisasi Measles Mumps. Tidak A Rubella (MMR) sebelumnya? ‘Sumber Informasi_ 'ngstan Responden Fl Pernah menerima imu ‘ampak rubella (MR) Tidak Sumber Informasi_ngstan Responden saat Kampanye imunisa: campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhirINFORMASI EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Ya a Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat igo, A Jumlah sekitar yang mengalami sakit yang sama? ‘Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya a Lokasi Tanggal pergi 09/03/2023 Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN ‘Apakah spesimen darah diambil Ya a Jenis Sampel Darah Tanggal ambil spesimen darah 12/03/2023 ra oe iae Apakah spesimen lain diambil Tidak o Jenis Sampel Lain Tanggal pengiriman Tanggal ambil spesimen Spesimen ke lab Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (CC) Lost to follow-up Pelaksana investigasi Fontline Mss sd aE Bogor 10/03/2023 Serum El 17/03/2023 Petugas Pelaksana (Frontline No. KontakForm MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Jawa Barat [7] Kabupaten Cianjur Kasus KLB KLB ke Sumber Laporan Puskesmas Tanggal Terima Laporan 20/03/2023 [|] Nomor ePID C - 04 Nomor KLB [EJ Nama unit pelapor Puskesmas Bakti Tanggal Pelacakan 20/03/2023 INFORMASI KASUS Nama Kasus Dito Tanggal Lahir 20/01/2022 Alamat BTN Permai Kelurahan Riang Nama OrangtualWali_ Dadang Jenis Kelamin Laki- Laki o Umur: 4 Tahun 2 Bulan 0 Hari Kecamatan Gembira No. Kontak Orangtua/Wali INFORMASI KLINIS Demam @© Ya © Tidak Tanggal Mulai Demam 18/03/2023 Ruam Makulopapular @© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 19/03/2023 Gejala lain | Batuk Adenopathy Lokasi VV] Pitek Arthralgia_Bagian Sendi [(] mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN Apakah kasus dirawat di Rumah Skit? (©) Ya Nama Rumah Sakit Tanggal Masuk Rawat Inap ©@ Tidak Nomor Rekam Medik Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Pernah menerima imunisasi Measles Mumps. Rubella (MMR) sebelumnya? Pernah menerima imut saat Kampanye imunisa: ampak rubella (MR) campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhir Ya Sumber Informasi_Ingatan Responden [>] Tidak o a rao ff H ost Rooonaen Sumber Informa: ‘Sumber Informasi Sumber Informasi Tidak Sumber InformasiMss sd aE INFORMASI EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Ya a ‘Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Jumiah 4 sekitar yang mengalami sakit yang sama? Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak a Lokasi Tanggal pergi Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN Apakah spesimen darah diambil Ya a Jenis Sampel Darah Serum El Tanggal ambil spesimen darah 21/03/2023 Tanggal pengiriman 54/93/2923 spesimen ke lab Apakah spesimen lain diambil Tidak o Jenis Sampel Lain Tanggal pengiriman Tanggal ambil spesimen Spesimen ke lab Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (CC) Lost to follow-up Pelaksana investigasi Fontline Petugas Pelaksana (Frontline ) No. KontakForm MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Jawa Barat [7] Kabupaten Cianjur Kasus KLB KLB ke Sumber Laporan Puskesmas Tanggal Terima Laporan 20/03/2023 EE] Nomor EPID C - 05 Nomor KLB [EJ Nama unit pelapor Puskesmas Bakti Tanggal Pelacakan 20/03/2023 INFORMASI KASUS Nama Kasus Elita Tanggal Lahir 20/10/2020 Alamat BTN Permai Kelurahan Riang Nama OrangtualWali_ Dadang INFORMASI KLINIS Demam @© Ya © Tidak Jenis Kelamin Perempuan a Umur: 2 Tahun 5 Bulan 0 Hari Kecamatan Gembira No. Kontak Orangtua/Wali Tanggal Mulai Demam 18/03/2023 Ruam Makulopapular @© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 20/03/2023 Gejala lain | Batuk Adenopathy Lokasi VV] Pitek Arthralgia_Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN Apakah kasus dirawat di Rumah Skit? (©) Ya Nama Rumah Sakit Tanggal Masuk Rawat Inap ©@ Tidak Nomor Rekam Medik Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Pernah menerima imunisasi Measles Mumps. Rubella (MMR) sebelumnya? Pernah menerima imut saat Kampanye imunisa: ampak rubella (MR) campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhir Ya Sumber Informasi_Ingatan Responden [>] Tidak o a Tidak A Tidak A ost Rooonaen Sumber Informa: ‘Sumber Informasi Sumber Informasi Sumber InformasiMss sd aE INFORMASI EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Ya a ‘Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Jumiah 4 sekitar yang mengalami sakit yang sama? Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak a Lokasi Tanggal pergi Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN Apakah spesimen darah diambil Ya a Jenis Sampel Darah Serum El Tanggal ambil spesimen darah 21/03/2023 Tanggal pengiriman 54/93/2923 spesimen ke lab Apakah spesimen lain diambil Tidak o Jenis Sampel Lain Tanggal pengiriman Tanggal ambil spesimen Spesimen ke lab Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (CC) Lost to follow-up Pelaksana investigasi Fontline Petugas Pelaksana (Frontline ) No. Kontak