INVENTARIS DEPRES! BECK Nama The Alamat ‘Tin. \sarany Anyar Petunjuk pengisian : Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap Kategori, lalu pilih satu pernyataan dengan membubuhkan tanda (¥) pada pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan diri anda saat ini, Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh pemeriksa Daftar Pernyataan : Kesediban ‘Saya sangat sedih/tidak bahagia dan saya merasa tidak sanggup menghadapinya 7 | Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar dari perasaan ini : | Sayamerasa sedih/ galau + | Saya tidak merasa sedih samasekali Pesimisme ‘Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan semakin memburuk 7 | Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan saya 7 | Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan saya Saya fidk begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya Rasa kegagalan Saya merasa benar-benar gagel sebagai seseorang (orangtua, suami, isteri) Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang terlihat hanya kegagalan ‘Saya merasa telah gagal melebihi orang lain ‘Saya tidak merasa gagalKetidakpuasan Saya tidak puas dengan segalanya Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apa pun Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan ‘Saya merasa puas Rasa ber salah Saya merasa seolab-olah saya sangat buruk dan sangat tidak berharga, ‘Saya merasa sangat bersalah ‘Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik ‘Saya tidak merasa benar-benar bersalah Tidak menyukai diri senditi Saya benei diri sendiri Saya muak dengan dirt sendiri Saya tidak suka dengan diri sendiri 7}: | Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri ‘Membahayakan diri sendiri ‘Saya akan melakukan bunuh dirijika saya ada kesempatan ‘Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh dint Saya merasa lebih baik mati 7 | Saya tidak punya fikiran dan mengenai membahayakan diri sendiri ‘Menarik diri dari sosial Saya telah Kebilangan semua minat saya pada orang Tain dan tidak peduli pada ‘Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak mempunyai Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya ‘Saya tidak kehilangan minat pada orang lainKeragu-raguan ‘Saya tidak dapat membuat keputusan samasekali ‘Saya mempunyai banyak Kesulitan dalam membuat Keputusan Saya berusaha mengambil keputusan VY: ‘Saya membuat keputusan yang baik Perubahan gambaran diri Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikan Saya merasa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini ‘membuat saya tidak menarik ‘Saya kuatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik wa ‘Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya Kesulitan kerja FT Saya tidak melakukan pekerjaan samasckali Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan eras untuk melakukan sesuatu Thi memeriukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu ‘Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya Keletihan Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya lelah melakukan sesuatu Saya lelah lebih dari biasanya ‘Saya tidak lebih lelah dari biasanya Anoreksia Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali 7 | Nasu makan saya sangat memburuk sekarang Natsu makan saya tidak sebaik sebelumnya ‘Naféu makan saya tidak buruk dari yang biasanyaInterpretasi dan penilaian: (diisi oleh pemeriksa) ‘Untuk menentukan scoring, pemeriksa dapat melihat kunci jawaban di bawah + yest Quy AN PemeriksaPENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI \ai-Lari N FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL T | Mengendalikan rangsang | 0 | Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) BAB Kadang-kadang tak terkendali (1 x /minggu) 1 | Terkendali teratur \ 2 7] Mengendaliken rangsang | 0 | Tak terkendali atau pakai kateter BAK 1 | Kadang-Kadang tak terkendali (hanya 1 x /24 jam) 2 | Mandiri 2 3 | Membersihkan din; (mencuct wajah, menyikat rambut,| 0 | Butuh pertolongan orang lain mencukur kumis, sikat gigi) 1 | Mandiri t 4 + | Penggunaan WC (keluar 0 | Tergantung pertolongan orang lain masuk WC, 1 | Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi ‘melepas/memaksi celana, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan ccebok, menyiram) 2 | yang lain A Manditi 3 | Makan minum Gika makan| 0 | Tidakmempu hharusberupa potongan,| 1 _| Perluditolong memotong makanan : dianggap dibantu) 2 | Manditi © | Bergerak dari kursi roda ke| 0 | Tidak mempu tempat tidur dan sebaliknya| 1 | Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang) (ermasuk duduk di tempat] 2 | Bantuan minimal 1 orang 3 tidur) 3_| Mandir’ 7 | Berjalan di tempat rata (atau) 0 | Tidakmampu jika tidak bisa berjalan,| 1 | Bisa (pindah) dengan kursi roda ‘menjalankan kursi roda) 2 | Berjalan dengan bantuan 1 orang 2 3_| Mandie 8 | Berpakaian Germasuk} 0 | Terganfung orang lain memasang ali sepatu,| 1 | Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) ‘mengencangkan sabuk) 2 | Mandiri a 9_| Naik turun tanga 0 | Tidak mampu 1 | Butuh pertotongan 2 2_| Manditt 10 | Mandi 0 | Tergantung orang lain 1 | Mandiri & Skor Total 40 (Mandine (A,‘Form Praktikum Kep Gerontif, FORM ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT) Tahun: Nama Responden Salah=0 | Benar=T Berapakah umur Anda? ° Jam berapa sekarang? 0 Di mana alarat rumah Anda? 1 ‘Tahun berapa sekarang? o ‘Saat ini kita sedang berada di mana? 1 ‘Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? \ “Tahun berapa Indonesia merdeka? \ Siapa nama presiden RI sekarang? “Tahun berapa Anda Tahir? ‘Menghitung mundur dari 20 sampai 1 Tumlah skor: 4 K_ | Perasgan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien (Bail) 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas =| | a) a] ce] of ol a] > elolo Cara Pelaksanaan: 1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar 2. Jumlabkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan. 3. Interpretasi : = Skor 8-10 memunjukkan normal, = skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan = skor 0-3 gangguan ingatan berat UineeeQreeasi- Pemeriksa Fania sata sore 4 (Gansennn Wont sey) pid Sarjana Keperawatan - STIK¢s Horicon KerswangForm Praktikum Kep Geronti, INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON Nama Klien Umur Jenis Kelamin Petunjuk pengisian : Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap Kategori, lalu pilih satu pernyataan dengan membubuhkan score 1 atau 0 pada pernyataan yang paling sesuai/paling ‘menggambarkan keadaan lansia saat ini : Jka lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh pemeriksa ‘Skor | Hasil | Dapat menggunakan telepon ‘Mengoperasikan telepon sendiri_dan mencari dan menghubungi nomor “Menghubungi beberapa nomor yang diketabui “Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi “Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali ‘Mampu pergi ke suatu tempat ‘Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetirsendiri ‘Mengatur perjalanan sendiri Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai “Tidak melakukan perjalanan sama sekali Dapat berbelanja ‘Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri Perlu banfuan untuk mengantar belanja Sama sekali tidak mampu belanja ‘Dapat menylapkan makanan “Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan ‘Menyiapkan makanan jike sudah tersedia bahan makanan ‘Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup PPerlu disiapkan dan dilayani Dapat melakukan pekerjaan rumah tangza ‘Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang, Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, 1 mencuci piring) Perlu banfuan untuk semua perawatan rumah sebari-hari I “Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0 Dapat mencuci pakaian ‘Mencuci semua pakaian sendir ‘Mencuci pakaian yang kecil ‘Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0 ‘Dapat mengatur obat- obatan 2\~|S!9] |S I-]e}9 a-lolo} FP] Sagjana Keperawatan — STIKes Horizon Kerawang‘Form Praktikum Kep Gerontif, ‘Meminum obat esaratepatdosis dan waka tanpa bantuan fee “Tidak mampu menyiapkan obat sendin pee Dapat mengafur keuangan "Mengatur masala finansial(tagiban pers Ke bank) iano. ‘Mengatur pengeluaran scbar-hari, tapi peviu bantuan untuk ke bankuotak [1 [4 sransaks peting 7 . Tidak mampu mengambil eputusan finansial atau memegang uang 7 Total % a ‘Skoring ADL. Dikerjakan oleh orang lain o Perla bantuan sepanjang wal 1 Perlu bantuan sesekali 2 Independen/mandiri 38, Pemeriksa Sarjana ‘Keperawatan — $T1Kes Horizon KarawangPraktikum Keperawatan Gerontik | 2020 PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM) Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini Catatan: Diisi oleh pemeriksa NO) PERTANYAAN SCORE | 1__| Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? 0 2 | Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda ° minati? 3__| Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? \ 4 | Apakah Anda sering merasa bosan? \ ‘5 | Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar \ waktu? 6 | Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan \ terjadi pada Anda? 7 | Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar \ waktu? 8 | Apakah Anda sering merasa tak berdaya? X 9 | Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, 0 daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru? 10 | Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak { YAVTIDAK masalah memori/ingatan diandingkan orang lain? 11_| Apakah Anda pikir hidup itu indah? (YAYTIDAK v 12 | Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan | YA ADAR) \ Anda sekarang? = 13__[ Apakah Anda merasa penuh energi? YA ATIDAK) i 14 | Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidakada | YA (TIDARI harapan? ae e 15. | Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan | YA 7TIDAK \ Iebih baik daripada Anda? TOTAL 1 rT. (Sheikh & Yesavage, 1986) SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point for each one selected) (0-5 = Normal = Terindikasi depresi Werke casi> Sarnia Sere aAata 10 (“FercwAitnse degre)INSTRUMEN PENILAIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Nama Klien Th ‘Umur 2 93 AW Jenis kelamin OL k Tanggal Pemeriksaan : 20/02/24... Pilihleh jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu terakhir. No Pertanyaa, 1_| Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? (YA) TID: 2 | Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan | @A)| TIDAK 3_| Apakah anda merasa kehidupan anda hampé YA |(TID: 4 Apakah anda sering merasa bosan? VA)| TIDAK| 5_| Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? TID: 6 7 8 9 YA “Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? |(WA)| TIDAK | Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA |(TIDAK) Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA)| TIDAK, Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke YA TIDAK} Juar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? 70 | Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya TIDAK ERED dhandingtankebenpebea Oe? ie) S|-|O}—|- lo} - -|-|-|-|-lo| -lolz ° |g 11 | Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? a TipaK| 12 | Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini?| (YA) TIDAK 13 | Apakah anda merasa penuh semangat? ‘yA /TIDAK| 14 | Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? A |TIDAK, 15 [Apakah anda pikir bahwa orang Jain lebih baik keadaannya dari | (YA)] TIDAK| TOTAL Panduan pengisian instrumen GDS ‘a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua rminggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-achir ini. b. Bacakan pertanyaan nomor 1 ~ 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien. ‘Tika jawaban Kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (ingkari) jawaban pasien tersebut. cc. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bereetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nila satu (1). 4. Tumlah skor diantara $-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi Hasil \WacQruasi + Faaialn Gore 10 (Cuawuian ake ganoguan Adest ) Pemeriksa G-Toogiroeul-Aa‘Form Praktikum Kep Gerontik, KATZ INDEKS ‘Nama Klien ¥ Pemeriksa «png. UN Petunjuk pengisian : Silehkan baca seluruh kelompok pemnyataan dalam tiap Kategori, lau pilih satu pernyataan dengan membubuhkan tanda-()_—_pada pernyataan yang paling sesuai/paling ‘menggambarkan keadaan diti anda saat ini Jka lansia mengalami gangguan penglihetan dapat dibacakan oleh pemeriksa ‘Termasuk/ Kategori apa yang manskal Klien ? %K. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. B. Mandir semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi datas C. Mandisi, keouali mandi dan satu lagi fngsi yang lain D. Mandiri, kecuali mani, bepakaian, dan satu fungsi yang lan, E. Mandir, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. HL. Lainlain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di tas) Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain, Seseorang ‘yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu. ae [ture aast« Kun ar tnacoie gad kabegars A Yate Ninna thanks’ Lotta Ren gawvagan Aalonn Chan, (com ertan som (Gri BAB), Mingus Qa Pr eat, urindah dae Quand ‘THis Vin, Pemeriksa Sarjana: Keperawatan — STIKes Horizon KarawangINSTRUMEN FORM SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER (SPMSQ) (3 .. Tahun: .. te 2084p CUaei 2004 ow Umut: Mintalah kartu dentitas (KTP) untuk mencocokkan jawaban Klien jika tidak ada kartu identitas tidak dapat dilakukan pemeriksaan SPSMQ Tnstruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catatjumlah keselahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masulkkan jawaban dalam interpretasi BENAR_[_SALAH [NO PERTANYAAN o ‘01 | Tangeal berapa hari ini ? 9 (02 | Hari apa sekarang ? 1 (03 | Apa nama tempat ini ? 1 (04 | Dimana alamat Anda ? Oo 05__| Berapa umur Anda ? \ 06 | Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir) i (07__| Siapa Presiden Indonesia sekarang ? y (08 | Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? 1 (09__| Siapa nama ibu Anda ? oO 19 | Rurangi3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun = == G Score Total : : Farag Kecunent, Wurst Cnty Kesimpulan Interpretasi hasil : a. SalahO-3 — : Fungsi Intelektual Uuh b. Salah4—5 — : Kerusakan Intelektual Ringan ¢. Salah6—8 : Kerusakan Intelektul Sedan d. Salah9-10 — : Kerusakan Intelektual Berat Cotatan pemeriksa:‘Form Praktikum Kp Gerontik, PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA Nama klien TY Umur Gy Pin lan Jenis kelamin ‘Tanggal Pemeriksaan NO RISIKO ISKALA] HASIL 1 | Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) _ 4 0 2 __| Pusing atau pingsan pada posisi tegake 3 o 3 | Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami 3 3 ‘4 | Nokturia/Inkontinen 3 0 = 5 | Kebingungan intermiten (contoh pasien yang . L mengalami delirium/Acute confusional state) 6 | Kelemahan umum 2. 0 7 [Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, 2 0 antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, bat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID) $_| Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2D aEn0. 9 | Osteoporosis 1 0 10 | Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 f 1 _| Usia 70 tahun ke atas 1 0 Tumiak 5 Tingkat risiko : © Risiko rendah bila skor 1-3: Lakukan intervensi risiko rendah o. Risiko tinggi bila skor>4 — : Lakukan intervensi risiko tinggi 2 Pemeriksa Tarqicow\ ula Sarjana Keperawatan — STIK¢s Horizon Karawang‘Form raf Rep Geom FORM MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA) LSKRININ ‘Tangeal : 2 lo Nama Jeniskelgmin Pl Cae Au. Brat badan (kg): #4 5, Tinggi badan (em) : 1 2. [ada FORM SKRINING ‘asit Penilaian | ‘A. Apakah anda mengalami penorunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu maken, gangguan saluran cera, kesulitan mengunyah atau menelan? (= kehilangan nafsu makan berat (severe) 2 1 = Kehilangan nafsu makan sedang (moderate) 2.= tidak kehilangan nafou maken B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 0=Kehilangan BB >3 kg 1= tidak tahu 4 2= kehilangan BB antara 1 -3 kg 3 = tidak mengalami kehilangan BB ‘C. Kemampuan melakukan mobilitas? = di ranjang saja atau di kursi roda : 1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/ \ jalan-jalan ke lnar 2= dapat berjalan atau pergi dengan leluasa D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan teralhir ? O=ya 2= tidak E. Mengalami masalah neuropsikologis? (0= dementia atau depresi berat 1 demensia sedang (moderate) 2 tidak ada masalah psikologis F._ Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 0=IMT<19 km? 2 1=IMT 19-21 2=IMT 21-23 = IMTS 74 ‘SUBTOTAL 4 ‘SKOR SKRINING Sub total maksimal : 14 Jika nilai > 12 — tidak mempunyai rsiko, tidak perlu melengkapi form penilaian Jika < 11 ~mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian Sorjana Keperewatan — §T1K¢s Horizon Korawang‘Form rim Kap Geom Il, PENILAIAN FORMULIR PENILAIAN Hasil Peni (G. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/Rumah Saki)? O= tidak 1 l=ya TL Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hart O=ya o Ls tidak T Apakah ada luke akibat tekanan atau fuka di kulit? [Berapa kali anda mengonsumsi makan Tengkap/ utama per hari ? ali 1=2kali 2 2=3 kali TK. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? “ © Sedikitaya 1 porsi dairy produk (seperti susu, Keju, yogurt) per hari: yaltidak 1 + 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya /tidak + Daging ikan atau unggas setiap hari : ya/ tidak 0.0 =jika 0 atau hanya ade 1 jawabnya ya ka terdapat 2 jawaben ya TE. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur scbanyak 2 port atau lebih per hari ? idak it IM. Berapa banyak cairan (air, jus, Kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari 2 0.0 = kurang dari 3 gelas 0.5=3~5 gelas \ L.O= lebih dari 5 gelas N, Bagaimana cara makan? arus disuapi isa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 2 2= makan sendiri tampa kesulitan apapun juga [O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ? rasa malnutrisi 2 idak yakin mengenai status gizi P. Jika dibandingkan dengan Kesehatan orang Tain yang sebaya/seumur, bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ? \ 0 =tidak sebaik dia 0.5 = tidak tabu 1.0= sama baiknya 2.0 = lebih baik [&ingkarengn sas (om? on Sasjana Keperawatan — STIKes Horizon Kerawang& ‘Form ePrakikum Kep Gerontif, R. Lingkar betis (em)? 0 <31em ag 1>31em ‘SUBTOTAL PENILAIAN SKOR: ‘LSkor Skrining T.Skor Penilain ‘Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30) 17-235 : risiko malnutrisi 74.5 Kurang dari 17 malnutrisi ob AGS Sajana Keperawatan ~ ST2K¢s Horizon Koraweng[é} ‘Fon @raftium Kep Gerontik, 4 FORM EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE) ‘Nama Responden THY 1 Vimar: 93s Taha: Pendidikan: 0. Pemerisa : TA2AUIDEML, UA. . Dominansi hemisfer : kanan /kidal* Nitar eunt ‘TES MAK | NILAT 2 Ss ‘ORIENTAST 1 eer es (ange), 3] % 2 | Kitab (rung) 31g (anyakan pada respon REGISTRASI 3 | Pemeriksa menyebut 3 bends yang berbeda Kelompoknya selang 1 desk(misal | 3. | ape, uang,meja),responden diminta mengulanginya, Nia 1 untuk ap nama ‘benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catatjuiah pengulangan ATENST DAN 4 | KALKULAsT 3 ‘Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai | untuk tap jaweban yang. 2 ‘benar, Hentikan setelah 5 jawaben. Atau responden diminta mengeja balk kata“ WAHYU” (ili diberi pada huruf yang benar sebum Kesasban; rmisalaya uyahw=2 sili) | MENGINGAT ——KEMBALT 3 (RECALL) 2 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di ats 6 2 BAHASA q 7 | Responden dimiata meayebutkan nama bends yang dituyjukkan 1 8 | (perlatkan penil dan jam tangan ) 3]a Responden diminta mengulang kalimat" tanpa kalau dan atau tetapi™ 9 | Responden diminta melakukan perntah: * Ambil Keras ini dengan tngan | 1 ada, lipatlah menjadi dua dan letakkan diana. 10 | Responden diminta membaca dan melakukan yang dibecanya: 1 “Pejamkanlah mata anda” 1] ° Responden diminta menulis sebuah kalima ecaraspontar ————. | Respondendiminta menyalin gambar TOMEAH \ 1 ‘Tandaila tingkat kesadaran responden pada garisaksis: Eee tla >23__: Aspek kogntif dari fungsi mental baik 18-22: Kerusakan aspek fungsi mental ringan <18 erdapat Kerusakan aspek fungsi mental berat CCatatan pemeriksa: “ital Score Ge Tecene sucakan Aspe €ungsi (Meweal —- Ringan Type here)‘Form Praktikum Kep Gerontif, MINI COG - CLOCK DRAWING TEST mM Nama Klien Pemeriksa Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan ‘mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali” ‘Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini) Versi-T Versk2 | Verst3___|Versi-d | Versi-S | Versi-6 ‘Pemimpin | Desa Sungai Kapten Saudara Musim Dapur ‘Negara Kebun ‘Surga Meja Bayi Jari Gambar___} Gunung Sika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitatu setela tiga kali mencoba, lanjutian ke Jangkah kedua (gambar jam) Langkah 2 : Gambar Jam - Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan semua angka didalam jam ini” - Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11” = Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk Jatihan ini, Ulangi intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga meni,‘Form Praktikum Kep Gerontif, Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata ‘Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan Jawaban orang dibawah ini 1 | Pisans 2 is Scoring Gambar Jam | Skor: | Jam normal bernilai 2 point. Jam normal memiliki semua (atau 2) | nomor yang ditempatkan pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa nomor yang hilang atau berulang, jarum jam menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10), Panjang dan pendek jarum tidak dinilai. Ketidakmampuan atau penolakan menggambar jam (abnormal) bernilai 0 point Mengingat tiga | Skor: | 1 point untuk setiap kata yang teringat spontan tanpa kata (0-3) petunjuk Total Skor | (0-5) Total skor = pengurutan tiga katatgambar jam?mengingat tiga kata, Titik potong <3 pada mini-cog™ telah divalidasi ‘untuk sreening dimensia, tetapi banyak individu dengan gangguan kognitif bermakna akan mencetak lebih tinggi. Bila sensitivitas lebih besar diinginkan, titik potong < 4 direkomendasikan sebagai ini mungkin menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut status kognitif Hasil Pemeriksaan Langkah 2 ‘Skor: 0) Langkah 3 Skor: | TOTAL SKOR 7 REKOMENDASI/KESIMPULAN | Perlu Screening Dimensia/Tidak Perlu Screening * = Coret yang tidak perlu Pemeriksa Sarjana Keperawatan —STIKes Horizon Karawang