Caseta 1 | Sinteza tratamentului de linia int la pacientii cu hipertensiune si comorbiaitai Boala renala cronicd Prezentadiabetululsraportulalbuminel urna: creatinind (ACR) ghideaza tratamentuladecvat al hipertensiunlflost un inhibitor al enzimei de converse a angiotensinei(IECA) sau un blocant al receporululangiotensnei (BRA) catratament de linia nti dad pacientul ara dlabet are ACR>30 mm Hg/mol oi in cazul in care «elu diabet are ACR >3 mg/mmol Diabetul de tip + Tratatihipertensiunea cu un IECA (de exemplu lisinopril) sau BRA (ca losartan), uma de un durtictazidic or detp tare (4 pla, clortalidon) in doza mic ‘au un Blocant al canalulul de caliu cu atiune lent (de exemplu, amlodipina), ca linia dovs, Diabetul de tip 2 Utizaice medicament de linia nt pentru hipertensiune un IECA, excepting pacienti de rasi naga, la care prima linear trebuis8 contind un ECA plus un blocant al canalului de calcu cuactiune lent or un diuretic aziic sau de tip tial Insuficlenga cardiacs Pacientthipertensv Te tratament cu un JECA sau cu un BRA plus un f-blocant, a cBrortensiune atriala nu este contolata, a trebui si primeasc gi un diuretic tiaidic or de ip ici Paclentivirstnicl tratati pentru hipertensiune Monitoriztihipotensiunea postural, in special la cei care au e-blocante sau dupa inceperea unui medicament antihipertensiv nou, Astmul sau boala pulmonard obstructiv cron (@P00) Beta-biocantele nu mal reprints tratamentul de lnia tt pentru hipertensiune $i nu tebule folosite de rutin; daca sunt necesare in POC, luatlin considerare un f-blocant cardioselectv (a bisoprololl si verficati cu atentefunctia. respiratore Femeile hipertensive aflate la virsta de procreare Evita folosiea ICA 51 BRA gi utiliza un blocant al canalulu de caeiu ‘iniropiinic ca tatament de linia nai (au un Bblocantcalabetoolul a grade) aratat reducerea riscului de insuficienta renala in stadiu terminal [raportul riscului 0,79 (0,67-0,93)}, in conditiile unui control ‘mai intensiv al tensiunii arteriale, De-a lungul unei perioade de 5-10 ani, la fiecare 100 de subiecti cu un control slab, care evolueaza spre insuficienta renala in stadiu terminal, doar 80 de bolnavi cu un control bun vor avea aceeasi evolutie; efectul protector este cel mai evident la cei cu proteinurie."? Pe baza recomandarilor NICE,’ tensiunea arteriala tinta, la pacientii cu boala renala cronica, este <140/90 mm Hg, iar la cei cu boala renala cronica si diabet <130/80 mm Hg, Subgrupuri de pacienti cu boala renala cronica Ghidurile NICE recomanda ca alegerea ‘ratamentului sa fie determinata de raportul thelamaj-rai;ia in Lisba ronins | xe. 3, 2016 | vorum 23 Caseta 2| Diagnosticul hipertensiuniisx Hiperensiunea n stadil 1 tenslunea arterial clinica 2140/90 mm Hg 51 medieatensiunilartriale monitorizate ambulatory sau acasa Tn ipl lel 2195/65 mm Hg Hipertensunea in stadil 2~ tensiunea arterial sistolica clinicd2160/110 mm Hg sl tensiunes monitorzata amblatori oi acas8 Tn timpulatel = 15095 mm Hg Hipertensiunea sever —tensiuneasistolica >180 mm Hg sau ‘ea dlatolicd >110 mg Hes Caseta 3 | Cand trebui medicamente alegeti Pentru hipertensiunea in stadiul + La pactenti<80 de ani, recomandatitratamentu in urmatoarele cazuri afectare de organ in stad terminal (cum arf retinopatia hinertensivé (fg. 2) sau hipervofia ventricular st2ngé) boald cardiovascular instalats bold renala (boaldrenala cron stad 3-5) diabet isc cardiovascular pe 10 ani 220% (olsiicalculatorut QRISK2, worrisk.org/) La pacienti cu vrsta <40 de ani, cert evaluares | recomandat tratamentul sice specialistulul dact nu ntrunesccriterile de tratament de mai sus (avnd In vedere crscu cardiovascular pe 10 ani poate f subestimat) au hipertensiune acceleraté tensiunea ateriala 180/110 mm Hg $i hemoragi sau exsudate retniene) ie.) au suspiciune de feocromociton(ransplrai palpitai efalee,tenslune arterial abla) Pentru stadiul2 de hipertensiune Recomandatitratamenttutuor pacientlor (vedetifig. 1 pentru deta) dintre albumina urinara si creatinina bolnavului (ACR) si de prezenta diabetului. Tratamentele antihipertensive recomandate sunt * La pacientii fara diabet si cu tensiunea arteriala 2140/90 mm Hg: ~daca ACR este <30 mg/mmol, tratati conform algoritmului standard pentru hipertensiune (fig. 1) 78Precauti la prescrierea agenilorantiipetensivt Inteun st un ster din Tutmedicameta Precaie otorsae a ECA 51 BRA [Nu prescrieti simultan un fECA si un BRA’™ ~ aceastd: “Masurati creatinina ji nivetul electroliyilor ‘otalitatea ese tuntiese etectacoiosedador aime deere tamer subiectilor ars ppopelsets Stecons sl Mapendoues cee 2 tind Evitafi la femeile cu potential de procreare de ia momentul inceperii medicatie’ gi cups cides Contd sted eeaeanstreadoreoveastincrete, —implicatinu Se te ainda poasidukaee> 'eeRscNseDA erecta seese! sau completat Tolmede reese oercenane>sommale eee nam ea cmos. Srme rt Teresa cnicehsovan BAe avn modrmquat_ ch ntl caurd pbb) rate ears sea opel acest pal sete ar prec stan iF nt-altul vavatacee Steuer moun pmol dels nies unre cr econo pus ca lat euJanSatsounreeANSca Ompee hatte long spemlcon amie (ca naproxenul) La cei care iau si AINS, verificatifunctia renala seobicomnentyie dupa doud saptamani si din trel Tn trei luni prescrise in Diuretice Evitati diureticele tiazidice (ori de tip tiazidic) si de ansé daca a reper teint acy bcs tpl tanec Interval de diuretic tlazidic sau de ans apare guta, luat! in considerare timp respectiv. Sznnbae coun anngont seep scone (iogidh costar Fiieane Paden nO ion iene nT ana usec daca ACR este 230 mg/mmol, recomandati un antagonist al sistemului renina-angiotensina (de exemplu, lisoprinil sau losartan) + La pacientii cu diabet si tensiunea arteriala 2130/80 mmHg: ~ daca ACR este >3 mg/mmol, recomandati un antagonist al sistemului renina-angiotensina + Tuturor pacientilor cu ACR 270 mg/ mmol, indiferent de tensiunea arteriala, recomandati-le un antagonist al sistemului renind-angiotensina. Intr-o analiza sistematica in care erau ‘comparati inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) cu blocantele receptorilor angiotensinei (BRA) s-a constatat ca ambele clase de medicamente au efecte similare in controlul tensiunii arteriale."” Diureticele sunt medicamentele cesentiale de linia a doua, avand in vedere faptul ca retinerea de sare este unul dintre principaliifactori declansatori ai hipertensiunii in boala renala cronica:"* + daca rata filtrarii glomerulare estimate (eGER) este 230 ml/min/1,73 m’, folositi o tiazida sau un diuretic de tip tiazidic."* In boala renala cronica sunt necesare doze mai ‘mari (luati in considerare si administrarea a doua doze zilnic) + daca eGFR este <30 ml/min/1,73 m?, utilizati tun diuretic de ansa.§" $i in acest caz ar putea fi necesare fie doze mai mari, fie doua doze pezi. Precautii In boala renala cronica | incepeti tratmentul cu o daza mica si efectuati in control al eleetroitilor dupa o saptamsna, din cauza riscului crescut de hiperpotasemie 80 al diureticelor care economisesc potasiul, cum este, de exemplu, spironolactona. Verificati din nou dupa o saptamana de la ajustarea doze. Luati apoi in considerare monitorizarea din trei in teei ani. Insuficienta cardiaca Pacientii cu insuficienta cardiaca au deja un tratament cu IECA sau BRA si un B-blocant. Bblocantele — carvedilol, bisoprolol si nebivolol - au baza de dovezi cea mai clara Ja pacientii cu insuficienta cardiaca instalata si hipertensiune. Daca in continuare tensiunea arteriala nu este bine controlata, recomandati un diuretic de tip tiazidic ~ clortalidona sau indapamida. Daca tensiunea arteriala este bine controlata cu alti agenti, ca bendroflumetiazida, NICE nu recomanda inlocuirea cu un diuretic de tip tiazidic.® Daca un pacient are nevoie de trei ori mai ‘multi agenti antihipertensivi, solicitati avizul specialistului, Studiile clinice randomizate sustin si alte optiuni terapeutice ~ de exemplu, antagonistii receptorului aldosteronic, eplerenona si spironolactona."* 7 Daca exist, insa, i boala renala cronica, un astfel de tratament necesita controlul hiperpotasemiei, in special in cazul folosirii concomitente a TECA sau a BRA." Este mai putin probabil ca eplerenona sa provoace ginecomastia decat spironolactona. Diabetul de tip 2 NICE recomanda o tensiune arteriala tinta <140/80 mm Hg, dar daca pacientul are complicatii oculare, renale ori cerebrovasculare ale diabetului, tinta este coborata la <130/80 mm Hg* NICE® recomanda: thelommaj— caitie in imba romins | ne. 3, 2016 | vou 23 Tr+ La bolnavii de alta rasa decat cea neagra, tratamentul de prima linie este un IECA’ (de pilda, lisinopril) o data pe 2i; daca IECA nu este tolerat se poate folosi un BRA (ca losartan). Adaugati o tiazida sau un diuretic de tip tiaizidic si un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta (de exemplu, amlodipina) ca tratamente de linia a doua si atreia * La pacientii de rasa neagra, un IECA 0 data pe zi trebuie combinat fie cu un diuretic, fie cu un blocant al canalului de caleiu cu actiune lenta ca tratament de linia intai.* In ‘urmatoarea etapa se combina toate cele trei medicamente. * Daca terapia tripla esueaza, optiunile includ un o-blocant, un B-blocant sau un antagonist al receptorului aldosteronului (de pilda, spironolactona, monitorizand hiperpotasemia prin folosirea IECA ori a BRA).* + Lafemeile aflate la varsta de procreare, prima linie de tratament este un blocant al canalului de calciu (nu un TECA sau un BRA). In timpul sarcinii, blocantul canalului de calciu recomandat este nifedipina (forma cu actiune lenta, nu cea cu eliberare imediata). Diabetul de tip 1 Daca raportul albumina urinara/ereatinina (ACR) este anormal (>3 m/mmol), daca boala renala cronica a ajuns in stadiul 3-5 ori daca exista doua ori mai multe semne ale sindromului metabolic, NICE recomanda 0 tensiune arteriala tinta <135/85 mm Hg sau <130/80 mm Hg."” Prima linie de tratament consta intr-un IECA sau un BRA."Un diuretic tiazidic in doza mica (de exemplu, bendroflumetiazida) sau un blocant al canalului de calciu cu actiune thelpmaj—raizia in ainss renin | ne. 3, 2016 | vouim 23 lenta sunt medicamente eficiente de linia a doua” Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) Bronhospamul declansat de B-blocantele neselective, precum propranololul sau ‘oxprenololal (prin blocarea adrenoreceptorilor 8, din caile respiratorii), a condus la evitarea folosirii lor la pacientii cu BPOC sau cu astm Acesta este un inconvenient mai mic de cand Brblocantele nu mai sunt considerate un tratament de linia intai pentru hipertensiune la majoritatea grupurilor de bolnavi.’ Fac exceptie femeile la varsta de procreare la care TECA sau BRA sunt contraindicate, persoanele cu tonus simpatic crescut si cele cu intoleranta la ECA sau BRA? Intr-o meta-analiza Cochrane a 22 de studi clinice, randomizate, care comparau B-blocantele cardioselective cu placebo, Ia subiectii cu hipertensiune si BPOC, nu sau observat diferente semnificative statistic in privinta simptomelor respiratorii, a volumului ‘expirator fortat pe secunda (VEF,) ori a ra spunsului VEF, la B,-agonisti” In consecinta, daca este necesar un B-blocant, recomandam agentii cardioselectivi. Incepeti cu o doza mica (de pilda, 1,25 mg bisoprolol), verificind apoi functia si simptomele respiratorii ‘The British Hypertension Society (Societatea Britanica pentru Hipertensiune) nu recomanda folosirea f-blocantelor la pacientii hipertensivi cu astm, Riscul este, insa, greu de cuantificat De exemplu, intr-o meta-analiza a subiectilor ‘cu astm expusi la B-blocante in studiile controlate randomizate s-a constatat ed VEF, absolut a scazut cu 6,9% (P<0,001), cand s-a folosit un f-blocant cardioselectiv, fata de 10,20 (P<0,001), cand a fost administrat unul neselectiv.! O intensificare a simptomelor aparut numai la cei care luau un -blocant neselectiv. Persoanele varstnice Valoarea tinta optima a tensiunii arteriale la varstnici incluzand rezidentii caminelor de batrani, este neclara si necesita evaluare in continuare. La persoanele cu varsta 280 de ani monitorizate ambulator sau acasa, NICE arteriale clinice om Hg la trezirea din somn.’ Folositi acelasi algoritm ca la pacientii mai tineri (caseta 2, fig. 1), ajustat pentru comorbiditati. La orice pacient cu simptome presincopale sau cu istoric de cadere, urmariti hipotensiunea posturala atunci cand revizuiti ori schimbati medicamentele antihipertensive, in specialcc-blocantele. Intr-un studiu clinic randomizat, cu pacienti in varsta de peste 80 de ani si stare de sanatate relativ buna, tratarea hipertensiunit a redus mortalitatea generala.”* Cu toate acestea, rezultatele nu au fost confirmate intr-o meta-analiza ulterioara. S-a consemnat reducerea riscului de accident vascular (354%, P<0,001), de evenimente cardiovasculare (27%, P<0,001) si de insuficienta cardiaca (50%, P=0,001), desi nu au fost declarate valorile absolute.” La pacientii hipertensivi cu fibrilatie atriala Daca este necesar controlul frecventei cardiace simu exista contraindicatii, aveti in vedere adaugarea la orice tratament antihipertensiv fie a unui B-blocant (nu sotalol), fie a unui locant de canal de caleiu care scade frecventa cardiaca (de exemplu, diltiazernul).” Daca pacientul ia deja un blocant al canaluli de calciu dihidropirinic (ca amlodipina), luati in considerare schimbarea acestuia cu unul care scade frecventa, ca diltiazemmul"” PRACTICE POINTER “Treating hypertension inpatients with medical comorbidities st articoul a: htp://dx.do.org/10.1196"oms101 ‘Traducere: Dr. Roxana Tucra SFATURI PRACTICE Care este rolul angioplastiei coronariene si al stentului in angina pectorala stabila? Rasha Al-Lamee,’ Justin Davies,' Iqbal S Malik? Angina stabila se referé la disconfortul toracic ‘are, in mod clasic, este retrosternal, declansat de efortfizic $l ameliorat, In decurs de céteva minute, prin repaus sau administrare de ntrati. Simptomele instabile - de pilda, cele ce apar ‘Tn repaus sau care persista dupa oprirea activitatii~ sugereaza prezenta unui sindrom coronarian acut si nu vor fi discutate aici.‘ In ‘Marea Britanie, peste un milion de persoane au bboald coronariana arterialé (CAD) stabita. Rata de mortalitate este de 1,5%."* Aceast& patologie ‘este asociata cu morbiditate pe termen lung si ‘are un impact semnificativ asupra calitati viet Optiunile de tratament includ terapia medicala, ‘angioplastia coronarian cu sau fara stentare (PCD si chirurgia de bypass a arterelor coronare (CABG), pentru care exista ghidurile medicale elaborate de National Institute for Health and Care Excellence (NICE - Insttutul National pentru ‘Sandtate $1 Excelenta tn Ingrijir) din Marea Britanie si a European Society of Cardiology (ESC - Socletatea Europeana de Cardiologie).** Cu toate acestea,asteptarile medicilor si ale pacientilorin privinta posibilelor beneficii ale PCI in CAD stabita ‘sunt, de multe or, exagerate.’ Articolul de fat ‘se axeaza pe cuantumul limitatal dovezilor Indicatilor pentru PCIin angina pectorala stabila. 82 CE TREBUIE SASTITI ima linie de tratament pentru boala coronariang arterial& (BCA) stabild este terapla medicala optima pentru a modifica factor de risc (de exemplu, aspirind si statine) si a ameliora simptomatologia (de pilda, B-blocanti sau blocant ai canalelor de calciu) ‘© Nus-a dovedit cd interventia coronariana percutana (PC!) ar reduce ‘mortalitatea or ratele de infarct miocardic in cazurile de angina pectorala stabilé « Interventia coronariandi percutand este indicat& daca fie simptomele persista Tn ciuda tratamentului cu doua antianginoase, fie terapia medical nu este tolerata 5 poate fi insttuita mai de timpuriu pentru pacientit care auischemie’h peste 10% din ventriculul stang ‘Intemational Centre for Circulatory Health, NHL, Imperial College London. imperial College Healthcare NHS Trust, Hammersmith Hospital, London CCortespondenta la: | Malik iqbal.Malik@imperil.nhs.uk Terapia medicala Cele doua obiective principale sunt modificarea factorilor de risc si ameliorarea simptomatologiei ‘Modificarea factorilor de rise * Agentii antiplachetari - tratatamentul preferat este cel cu aspirina pentru ca reduce ‘mortalitatea.* Clopidogrelul poate fi folosit la Paifia in Limba rondnd | Me. 3, 2016 | VouUM 23‘SFATURIPRACTICE Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacientii cu comorbiditati medicale Lucinda Kennard, Kevin M O'Shaughnessy CETREBUIE SA $TITI * Doua din trei persoane cu hipertensiune au o comorbiitate + Exist recomandari NICE privind tinta terapeutica a tensiunii arteriale si tratamentul medicamentos la pacientii cu hipertensiune si comorbiditati cum sunt, de pilda, boala renal’ cronic&, diabetul, ibrilatia atrala si insuficienta cardiaca ‘© Se mentin unele incertitudini privind medicamentele de electie pentru pacientii cu comorbiditati multiple ‘in Regatul Unit, hipertensiunea afecteaz8 mai mult Je unul din patru adult," ar prevalenta ei creste pe masurd ce populatia imbatraneste. Intr-un studiu britanic s-a constatat c& doi din rei pacienti cu hipertensiune au o comorbiditate.” Hipertensiunea joritate de sinatate publica, dare posibil s8 i prioritatea fiectrui pacient in parte. O atare discordanta poate explica de ce, intr-un studiu, un sfert din totalitatea subiectilor hipertensivi impticati nu ‘si-au completat prima refetd,’ iar intr-attu nu s-au lat ‘medicamentele prescrise In jumatate din intervalul de timp respectiv.+ Recomandarile oferite aici pentru rationalizarea prescrierii de medicamente la pacientii cu hipertensiune si comorbiditati provin din mai multe ghiduri ale National Institute for Health and Care Excellence (NICE — Institutul National pentru Sanatate si Excelenta in Ingrijiri): CG127, CG182 (boala renala cronica), CG108 (insuficienta cardiac cronica), CG87 (diabet de tip 2), NGI7 (diabet de tip 1), CG180 (fibrilatie atriala)"” La colationarea dovezilor, bolnavii cu morbiditati multiple sau cu varste extreme sunt slab reprezentati in aceste baze de date. Este posibil ca aceiasi pacienti sa aiba deja o povara substantiala a tabletelor, asa ca accentul $-@ pus aici pe sugerarea medicatiei care are sanse mai mari sa amelioreze tensiunea arteriala si comorbiditatea persoanei afectate. Se spera ca pot fireduse efectele secundare ale ‘medicamentelor prin evitarea celor cu beneficii EDUCATIAIN PraciCd Revicuiti siajustah tratamental hipertensiuni finan cont de comorbiditat? Division of Experimental Medicine and Immunotherapeutics, Department of Medicine, University ‘of Cambridge, Addenbrooke's Hospital, Cambridge Corespondenta la: KM O'Shaughnessy kmoz2@medschi.cam.ac.uk 78 thebbmj-— ——————L taped Aa pacienicuvarsta <$5 de ani sau (Ca cei cu vrata 255 de ani sila persoanele de asi neagra si origine africana or carabiana) Aa Htapaala A+C+0 EtapaalVa_Hipertensiunea ezstentd A+C+ D+ diureticin continuaret sau teblocant or -blocant fn cazuln care continuareatratamentlul diuretic nu este tlerata,econtrindicata sau nu este cefciets) watitnconsiderare consultarea speciaistlui Cod ‘A= inhibitor al enzimei de converse a angiotensinei sau blocant a receptorull angiotensin i ‘C= blocant al canalulu de calciu = diuretic de tp taziic * Se prefera blocantul canaulul de cael dar avetiin ‘vedere diurticele de tip tazidic la persoanele cu fedeme oi cuise mare de insuficient cardiac ‘Luafiin considerare fie spironolactona in doze mii fe diurticle de tip tiazidien doze mai mari Fig | Algortmol NICE pentr atamentul medicamentos a hipertensinil atrial (dn sumarul NICE publcatn M71) ‘mai putin clare, marindw-se, astfel, complianta pacientilor. Discutati cu toti bolnavii care ar dori sa-si reduca tensiunea arteriala despre modificarea stilului de viata, mentionand exerci regulate, dieta saraca in sare (<6 g/2i), consumul redus de alcool si cafea, incetarea fumatului si mentinerea unei greutati corporale sanatoase. Figura | subliniaza recomandarile standard ale NICE pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii."' Recomandarile de mai jos sugereaza ce modificari se pot face in diverse circumstante. Caseta | sintetizeaza principalele variati. Boala renald cronica O meta-analiza a studiilor clinice randomizate pe pacientii cu boala renala cronica a Bésfia in Limba romind | Ne. 3, 2036 | voLUM 23