भारतीय जीवन बीमा ननगम

प्रस्ताव पत्र वववरण

नाम………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

वपता का नाम …………………………………………………………………………… माता का नाम………………………………………………………………

पनत / पत्नी का नाम…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

जन्म नतथि……………………………………………………………………………………जन्मस्िान……………………………………………………………………..

स्िायी पता……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

पेन नंबर…………………………………………………………………………………………आधार नंबर…………………………………………………………………..

मोबाईल नंबर…………………………………………………………………………………ईमेल आइडी………………………………………………………………….

शैक्षिक योग्यता…………………………………………………….व्यवसाय /नौकरी…………………………सालाना आय ……………………………….

अगर नौकरी तो Employer / Post /Time……………………………………………………………………………………………………………………

नॉममनी का नाम……………………………………………………उम्र……………………………….............संबध
ं …………………………………………………….

पारिवारिक ववविण वततमान आयु मत्ृ यु पर आयु मत्ृ यु पर हिनांक मत्ृ यु का वववरण
वपता
माता
भाई (संख्या)
बविन (संख्या)
पवत / पत्नी
पुत्र / पुत्री

Plan /Term /PPT……………………………………………………………….Mode YLY/HLY/QLY/MLY…………………………………………

Sum Assured (बीमाधन )………………………………………………… DOC…………………………………………………………………………………..

लंबाई……………………………………………………………………………………………वजन……………………………………………………………………………………..

परु ाने पॉमलसी नंबर…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

पनत की परु ानी पॉमलसी (अगर महिला का बीमा िै )………………………………………………………………………………………………………..

बच्चे की पॉमलसी में माता –वपता की परु ानी पॉमलसी…………………………………………………………………………………………………………

बैंक अकाउं ट नंबर…………………………………………………………………………………..I.F.S.C Code……………………………………………………..

कोरोना वैक्सीनेशन हिनांक ………………………………………………………………………… Sign of Proposer

NAME-………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FATHERS NAME………………………………………………………………………… MOTHER NAME………………………………………………………………

SPOUSE NAME………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

D.O.B……………………………………………………………………………………BIRTH PLACE……………………………………………………………………………………

ADDRESS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………..

PAN NUMBER…………………………………………………………………………ADHAR NUMBER…………………………………………………………………..

MOBILE NO-…………………………………………………………………………………EMAIL-ID…………………………………………………………………. ……………

EDUCATION…………………………………………………….OCCUPATION…………………………YEARLY INCOME ……………………………

IF IN SERVICE EMPLOYER / POST /TIME……………………………………………………………………………………………………………………

NOMINEE NAME……………………………………………………AGE……………………………….............RELATION…………………………………………

FAMILY HISTORY PRESENT AGE AGE ON DEATH DATE OF DEATH CAUSE OF DEATH

FATHER
MOTHER
BROTHER’S
SISTER’S
HUSBAND/WIFE
CHILDREN’S

PLAN /TERM /PPT……………………………………………………………….MODE YLY/HLY/QLY/MLY…………………………………………

SUM ASSURED ………………………………………………… ……………………..DOC…………………………………………………………………………………..

HEIGHT……………………………………………………………………………………………WEIGHT………………………………………………………………

PREVIOUS POLICY NO.S…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HUSBAND’S INSURANCE (IF PROPOSER IS FEMALE )……………………………………………………………………………………

PARENTS INSURANCE POLICY NO.S (IF LIFE ASSURED IS CHILD)………………………………………………………

BANK A/C NO-…………………………………………………………………………………..I.F.S.C Code………………………………………………………….

CORONA VACCINATION DATE ………………………………………………………………………… Sign of Proposer