ජීව දත්ත පත්‍රය

01.(i) මුලකුරු සමග නම (සිංහලෙන් : ………………………………………………………………………………………………………

(ii) මුලකුරු සමග නම (ඉංග්‍රීසි කැපිටල් අකුරින් : …………………………………………………………………………………..

(iii) සම්පුර්ණ නම : ……………………………………………………………………………………………….…………………………..

(iv) සම්පුර්ණ නම (ඉංග්‍රීසි කැපිටල් අකුරින් ) : …………………………………………………….………………………………

02.ස්ථිර පදිංචි ලිපිනය (ඉංග්‍රීසි කැපිටල් අකුරින් ) : ….………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
03.ජතික හැදුනම්පත් අංකය : ……………………………………………………………………………………………….………………….

04. දුරකථන අංක : …………………………………………………….………………………………

05. ඊමෙල් ලිපිනය : …………………………………………………….……………………………..

04. ශ්‍රී ලංකාවේ පුරවසියෙකුද යන්න : …………………………………………………….…….

05.ආගම : …………………………………………………….………………………………………….

06. ජාතිය : …………………………………………………….………………………………………..

07. ස්ත්‍රී /පුරුෂ භාවය : …………………………………………………….…………………………

08. තමාගේ ස්ථිර පදිංචිය වශයෙන් දක්වන දිස්ත්‍රික්කය : …………………………………………………….………………………

09. ඡන්ද කොට්ඨාශය : …………………………………………………….……………………………………..

10. උපන් දිනය හා ස්ථානය : …………………………………………………….………………………………

2017.06.01 දිනට වයස අවු: …………………. මාස : ………………… දින: ………………………

11. විවාහක/අවිවාහක බව : ………………………………………………………………………………………

12. අධ්‍යාපන සුදුසුකම්

(අ )අධ්‍යාපන පොදු සහතික පත්‍ර (සාමාන්‍ය පෙළ ) විභාගය :

වර්ෂය :____________________ විභාග අංකය :_____________________

විෂය සමාර්ථය
 (ආ)අධ්‍යාපන පොදු සහතික පත්‍ර (උසස් පෙළ පෙළ ) විභාගය (විද්‍යා විෂය පමණක් විය යුතුය) :

වර්ෂය :____________________ විභාග අංකය :_____________________

විෂය සමාර්ථය

(ඈ) වෙනත් විශේෂ සුදුසුකම් හා පළපුරුද්ද (පාඨමාලා) :

13. උසාවිය ඉදිරියේ ඔබ කිසියම් චෝදනාවකට වරදකරු වී තිබේද? (ඔව් නම් විස්තර සපයන්න )
14 . මෙම අයදුම්පතෙහි ම විසින් සදහන් කරන ලද තොරතුරු සත්‍ය හා නිවැරදි බවත් ගෞරවයෙන් ප්‍රකාශ කර
සිටිමි .

දිනය:__________________________________ ________________________________

අයදුම්කරුගේ අත්සන

අත්සන සහතික කිරීම

මෙම අයදුම්පත ඉදිරිපත් කරන ................................................................................මය/මිය/මෙනවිය මා

පෞද්ගලිකව අදුඅනන් බවත් ඔහු /ඇය ........................................දින මා ඉදිරිපිටදී ඔහුගේ/ඇයගේ අත්සන
තැබූ බවත් සහතික කරමි.

දිනය:

සහතික කරන නිලධාරියාගේ සම්පුර්ණ නම:

තනතුර :_________________________________ (නිළ මුද්‍රාවෙන් සනාථ කරන්න )

ලිපිනය: