Swiss Federal Commission for Scholarship for Foreign Students FCS

Commission fdrale des bourses pour tudiants trangers CFBE

Eidg. Stipendienkommission fr Auslndische Studierende ESKAS
Commissione federale delle borse per studenti stranieri CFBS
Dpartement fdral de l'intrieur DFI
Secrtariat d'Etat l'ducation et la recherche SER
1. Surname / Nom de famille / Familienname / Cognome: 2. First name / Prnom / Vorname / Nome:
To be filled in by the applicant / a remplir par le candidat / vom Kandidat auszufllen / da compilare dal
candidato
MEDICAL CERTIFICATE - CERTIFICAT MEDICAL - ERZTLICHES ZEUGNIS -
CERTIFICATO MEDICO
Yes / Oui / Ja / Si No / Non / Nein / No
3. Sex / Sexe / Geschlecht / Sesso:
Male / masculln / mannllch / maschlle
Pemale / femlnln / welbllch / femmlnlle
4. MaiIing Address / Adresse / Indirizzc pcstaIe:
Address
City
Zip Ccde
-maiI
Ccuntry
To be filled in by a medical doctor / a remplir par un mdecin / durch einen Arzt auszufllen / da
compilare da un medico
- La personne examlnee est-elle actuellement en bonne sante et parfaltement en mesure, du polnt de vue physlque
et psychlque, d'effectuer des etudes lntenslves dans un pays etranger!
- |st dle untersuchte Person gegenwartlg bel guter Gesundhelt und vollauf ln der Lage, krperllch und psychlsch,
eln lntenslves Studlum lm Ausland zu betrelben!
- |s the person examlned at present ln good health and thoroughly able, physlcally and psychlcally, to carry out studles abroad!
- La persona vlsltata e ln buona salute e perfettamente ln grado, dal punto dl vlsta flslco e mentale, dle svolgere degll
studl lntensl all'estero!
Date / date /Datum / data:
Place / lleu / Ort / luogo:
Slgnature of the physlclan:
Slgnature du medecln:
Unterschrlft des Artzes:
Plrma del medlco:
_________________________
Name and address of the physlclan:
Nom et adresse du medecln:
Name und Adresse des Artzes:
Nome e lndlrlzzo del medlco:
Seal of the physlclan:
Tampon du medecln:
Stempfel des Artzes:
Tlmbro del medlco:
- |f no, please explaln / Sl non, mercl de speclfler / wenn neln, bltte erklaren / Se no, grazle dl splegare:
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Mcntb Year Day
4. Date of birth / Date de naissance / Geburtsdatum / Data di nascita:
(dd/mm/yyyy)
Stojanov Igor
8ratstvo Ldlnstvo 46/7
Strumlca
92400
lgor.sto[anovQselu.edu
Macedonla
08 l989 23