RUMAH SAKIT

"KASIH HERLINA"
JL. Selat Makassar No. 7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 HP .08114867445 Fax. (0951) 323026

RM.42. RI

FORMULIR PENILAIAN RISIKO JATUH DEWASA

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA ( MORSE FALL SCALE )

Alamat
No. RM : …………………………………………………………………………………
Ruang/ Kelas : …………………………………………………………………………………

RISIKO SKALA NILAI

Riwayat jatuh terakhir, atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder> 1 Tidak 0
Ya 15
Alat Bantu Jalan :
Bed rest/ dibantu perawat. 0
Penopang, tongkat /walker 15
Furnitur ( Meja, Tempat tidur, Kursi ) 30
Memakai Terapi Heparin Lock / Intravena Tidak 0
Ya 25
Cara Berjalan / Berpindah
Normal / bed rest / imobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15

Kesimpulan :
Tingkat Resiko SkorMorse Fall Scale (MFS) Tindakan
Tidak Beresiko 0-24 Perawatan yang baik
Resiko Rendah 25-50 Lakukan Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi >51 Lakukan intervesi jatuh resiko tinggi

Sorong, ………………………….
Perawat Penilai
 RUMAH SAKIT
"KASIH HERLINA"
JL. Selat Makassar No. 7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 HP .08114867445 Fax. (0951) 323026

(………….…………..)