FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK ANAK-ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)

KLINIK PRATAMA KARYA HUSADA

NAMA : .......................................... NO. RM : ..........................
TANGGAL LAHIR : .......................................... KAMAR : ..........................
PARAMETER KRETERIA NILA SKOR
I
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa repiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
Diagnosa
dsb)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasan dirinya 2
Orentasi baik terhadap dirinya 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
Faktor Lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap : Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anastesi >48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/anastesi/sedasi
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
barbiturat ,fe-Nitiazin, antidepresan,
Penggunaaan pencahar, diuretik, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1
modifikasi
JUMLAH
Berdasarkan hasil pengkajian maka An. .............................. untuk resiko jatuh tergolong
dalam ; 1. Skor 7-11 maka risko rendah , 2. Skor ≥ 12 maka resiko tinggi.
Masbagik, .......................20..
Yang Melakukan Pengkajian,
 (................................................)
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK DEWASA (SKALA MORSE)
RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
NAMA : .......................................... NO. RM : .........................
TANGGAL LAHIR : .......................................... KAMAR : .........................
FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKOR
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa sekunder Ya 15
(≥ diagnosa Medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot/furniture 30
Tongkat/alat penopang lainnya 15
Alat bantu
Tidak ada/ kursi roda/ bantuan perawat/tirah 0
baring
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/ tirah baring/immobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Status Mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Jumlah
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn .............................. untuk resiko jatuh
tergolong dalam ;
1. Skor 0-24 maka risko rendah .
2. Skor 25-44 maka resiko sedang.
3. ≥ 44 maka risiko tinggi .
Masbagik, .....................20..
Yang Melakukan Pengkajian,

(................................................)