KKA3023: Pengujian dan Penilaian Dalam Kaunseling

LAMPIRAN A

BORANG BIOPSIKOSOSIAL

MAKLUMAT LATAR BELAKANG KLIEN

Bilangan Kes : ________ Tarikh : _________________________
Dirujuk oleh (Jika berkenaan):________________________________________________________
Nama NUR ALFISYAH BINTI BAZID
No. Kad 960101045370
Pengenalan
Email nurazfisyah@gmail.com
Alamat Tetap NO.42 JALAN CEMPAKA 3,TAMAN SERI CEMPAKA, 75400 MELAKA

Alamat Sekarang NO.42 JALAN CEMPAKA 3,TAMAN SERI CEMPAKA, 75400 MELAKA

Tarikh Lahir 1.1.1996 Jantina PEREMPUAN

Bangsa MELAYU Agama ISLAM
No. Telefon (R) (P) (HP) 0136813493
Pekerjaan PELAJAR UNIVERSITI
Apakah sebab MASALAH PONTENG KULIAH DAN DISPLIN SEBAGAI TANDA MEMBERONTAK
anda
mendapatkan
kaunseling?
Bagaimana isu ini SERING MARAH TANPA SEBAB DAN MENJEJASKAN HUBUNGAN DENGAN KAWAN-
mengganggu KAWAN UNIVERSITI
kehidupan harian
anda?
Apakah matlamat NAK BERUBAH JADI LEBIH BAIK TAPI BUNTU
anda untuk
mendapatkan
khidmat
kaunseling?
Pernah Tempoh sesi sebelum ini
Ya ( ) Tidak (
mendapatkan
/ )
kaunseling?
Nama kaunselor
MAKLUMAT KELUARGA ASAL
1. Bilangan Adik Beradik:__5__ 8. Kini, anda dibesarkan oleh:
Anak Ke ___5____ ______KELUARGA_______________________________
2. Nama Bapa/Penjaga: BAZID BIN 9. Anda tinggal dengan siapa ketika kanak-kanak?
AB. RAHMAN _____KELUARGA____________________________________
3. Nama Ibu/ Penjaga: SARIPAH 10. Anda tinggal dengan siapa ketika remaja?
BINTI SALEHUDDIN ___KELUARGA________________________________
4. Pekerjaan Bapa/Penjaga:PESARA 11. Persekitan keluarga anda ketika anda dibesarkan____BAIK
5. Pekerjaan Ibu/ Penjaga:PESARA SAHAJA_____________________
6. Pendapatan Isi Rumah: RM1500
7. Status Perkahwinan Ibu Bapa:
BERSAMA
Individu yang 0166112692 Hubungan BAPA
perlu dihubungi BAZID BIN AB RAHMAN
jika ada
kecemasan
KKA3023: Pengujian dan Penilaian Dalam Kaunseling

Alamat NO.42 JALAN CEMPAKA 3,TAMAN SERI CEMPAKA, 75400 MELAKA

No. Telefon (R) (P) (HP)0166112692

PENDIDIKAN
12. Pencapaian akademik anda yang tertinggi:
_______DIPLOMA________________________________________
13. Bagaimana pengalaman anda pada sesi persekolahan: Positif atau negatif kerana
___________________________NEGATIF KERANA SERING TERLIBAT MASALAH
DISPLIN_______________________________________________________

14. Penglibatan anda dalam aktiviti sukan

BIL JENIS SUKAN PERINGKAT PENCAPAIAN
1. BOLA JARING SEKOLAH SAGUHATI
2. CHESS DAERAH SAGUHATI

15. Penglibatan dalam Kelab/ Persatuan/ Unit Beruniform

BIL JENIS PENGLIBATAN JAWATAN PENCAPAIAN TAHUN
1 KADETPOLIS AJK

MAKLUMAT KESIHATAN SECARA UMUM DAN MAKLUMAT KESIHATAN MENTAL

16. Adakah anda pernah menghadiri sesi kaunseling/bimbingan/psikoterapi ?
o Tidak
o Ya (Nyatakan kaunselor/pegawai psikiatri): _________________________________

17. Adakah anda pernah mengambil sebarang ubat-ubatan yang dipreskripsikan oleh profesional?
o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

18. Pernahkah anda dipreskripsikan ubat-ubatan berkaitan rawatan psikiatri:

o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

19. Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tahap kesihatan fizikal anda dengan menandakan (√)
pada ruangan yang disediakan.
Amat Tidak Berpuas Hati Tidak Berpuas Hati Berpuas Hati Baik Amat Baik
( ) ( ) ( / ) ( ) ( )

20. Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tabiat tidur anda dengan menandakan (√) pada ruangan
yang disediakan.
Amat Tidak Berpuas Hati Tidak Berpuas Hati Berpuas Hati Baik Amat Baik
( ) ( / ) ( ) ( ) ( )

21. Berapa kerap anda melakukan senaman dalam seminggu?

Nyatakan: ____________________________1_____________________________________

22. Sila nyatakan corak pemakanan/selera anda.

Nyatakan: _saya suka makan yang pedas dan selang dgn minum ais yang kerap.
KKA3023: Pengujian dan Penilaian Dalam Kaunseling

23. Pernahkan anda mengalami situasi berikut dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan:

Situasi Tidak Ya Jika ‘Ya’ nyatakan

tempoh masa
o Kehilangan orang yang signifikan ( / ) ( )
__________________________
Dalam hidup anda
o Kesedihan ( ) ( / )
__________________________
o Kemurungan (depression) ( / ) ( )
__________________________
o Kembimbangan ( ) ( / )
__________________________
o Serangan Panik ( / ) ( )
__________________________
o Fobia ( ) ( / )
__________________________

24. Adakah anda pernah mengambil mana-mana bahan terlarang/yang memabukkan seperti berikut
dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan:
Bahan-bahan Terlarang Tidak Ya Jika ‘Ya’ nyatakan tempoh masa
o Dadah ( / ) ( )
__________________________
o Rokok ( / ) ( )
__________________________
o Menghidu Gam ( / ) ( )
__________________________
o Minuman Keras/ Arak ( / ) ( )
__________________________
o Salahguna Pil ( / ) ( )
__________________________

Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila nyatakan:

o ______________________________________ ( ) ( )
______________________________________
o ______________________________________ ( ) ( )
_____________________________________
o ______________________________________ ( ) ( )
______________________________________

25. Adakah anda pernah terlibat dengan salah laku seperti berikut dengan menandakan (√) pada
ruangan yang disediakan:
Salah Laku Tidak Ya Jika ‘Ya’ nyatakan
tempoh masa
o Berjudi ( / ) ( )
__________________________
o Gangsterisme ( / ) ( )
__________________________
o Mencuri ( / ) ( )
__________________________
o Menonton video lucah ( / ) ( )
__________________________
o Membuli ( ) ( / )
_________________________
o Memukul/ Mencederakan ( ) ( / )
_________________________
o Merosakkan Harta Benda ( / ) ( )
_________________________
KKA3023: Pengujian dan Penilaian Dalam Kaunseling

o Peras Ugut ( / ) ( )
_________________________
o Seks bebas ( / ) ( )
_________________________
Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila nyatakan:
o _________________________________ ( ) ( )
_________________________________ ( ) ( )
o _________________________________ ( ) ( )

26. Adakah anda mengalami penyakit kronik?

o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

27. Adakah anda mempunyai hubungan dengan teman istimewa?

o Tidak
o Ya
Jika ‘Ya’, berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap hubungan anda dengan bulatkan
angka yang berkaitan.

Amat Tidak Berpuas Hati Amat Berpuas Hati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

28. Isu yang lepas atau semasa dalam hubungan dengan istimewa saya adalah: __________sering
gaduh___________________________________
29. Saya adalah orang yang patuh dalam mengamalkan ajaran agama.
o Tidak
o Ya

30. Saya mengamalkan nilai-nilai keagaamaan dalam kehidupan saya.

o Tidak
o Ya

31. Berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap kepuasan hubungan kekeluargaan anda dengan
membulatkan angka yang berkaitan.

Amat Tidak Berpuas Hati Amat Berpuas Hati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32. Individu yang paling signifikan/rapat dalam kehidupan saya adalah (sila nyatakan nama dan
hubungannya dengan anda)
Nama : ____SARIPAH_____________________
Hubungan individu berkenaan dengan anda: ______________IBU________________

33. Nyatakan tiga kekuatan yang anda miliki:

1) __GARANG_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2) __TEGAS______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3) ____MEMBERONTAK_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Mental Status Exam

KKA3023: Pengujian dan Penilaian Dalam Kaunseling

Arahan: Bulatkan pada ciri-ciri yang tepat menggambarkan deskripsi yang dinyatakan

Nama Klien: NUR ALFISYAH BINTI BAZID Tarikh:

PEMERHATIAN
Penampilan Kemas Kusut Tidak sesuai Ganjil Lain-lain
Pertuturan Normal Tidak Tertekan Sangat Lain-lain
berfokus minimum
Kontak Mata Normal Amat jelas Mengelak Lain-lain
Aktiviti Motor Normal Gelisah Terganggu Perlahan Lain-lain
Perasaan Penuh Tidak Tiada Emosi Lain-lain
berminat ekspressi keterlaluan
emosi atau tidak
kongruen
Komen:

MOOD
Euthymic Risau Marah Murung Euphoric Cepat marah Lain-lain
Komen:

KOGNISI
Gangguan Orientasi Tiada Tempat Objek Individu Masa
Gangguan Ingatan Tiada Jangka Jangka Lain-lain
pendek panjang
Pemerhatian Normal Terganggu Lain-lain
Komen:

PERSEPSI
Halusinasi Tiada Auditori Visual Lain-Lain
Lain-Lain Tiada Derealisasi Dipersonalisasi
Komen:

PEMIKIRAN
Bunuh diri Tiada Idea Merancang Berniat Merosakkan-
diri
Homisidaliti Tiada Agresif Berniat Merancang
Delusi Tiada Grandiose Paranoid Agama Lain-lain
Komen:

TINGKAHLAKU
Bekerjasama Berhati-hati Hiperaktif Gelisah Paranoid
Streotaip Agresif Pelik Menarik Diri Lain-Lain
CELIK AKAL Baik Sederhana Lemah Komen:
PENILAIAN Baik Sederhana Lemah Komen: