PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANUMEAN
Jln. Hati Kudus Yesus Manumean, Desa Makun, Kec. Biboki Feot Leu

Desa/Puskesmas : Kepada
Nomor : Yth. Dr Jaga
Perihal : di –
Tempat

Mohon bantuan pemeriksaan,perawatan, dan pengobatan selanjutnya kepada penderita a/n :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Anamnesa : ………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....

Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Klinis : ……………………………………………………………………………………….........

Tindakan /Theraphy yang diberikan………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………

Mohon kesediaan Dokter untuk mengirim surat rujukan balik kepada kami,apabila penderita ini sembuh
atau setelah keluar dari rumah sakit.
Demikian surat rujukan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas bantuan dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih
Tanggal/jam merujukkan
……………………………………………………………………………………………..

Petugas yang menerima rujukan Yang mengirim Rujukan

(Dokter/Bidan/Perawat) (Dokter/Bidan/Perawat)

…………………………….. ………………………………
Nip NRPK.