SURAT RUJUKAN

Yth. :
Di Rumah Sakit :

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. Tlpn :
Alamat :

Keluhan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
Diagnose sementara:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
Terapi/ Obat yang telah diberikan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

drg. Mike Kurniawan

SIP. 446/ 2920/ DPMPTSP-SIPD/ V/ 2022