FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nomor: / PK II / / 2022

Kepada
Yth. Dokter Rumah Sakit ……………………………………………
Di Tabanan

Mohon Bantuan Perawat dan Pengobatan Selanjutnya kepada Pasien :

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………  Pria  Wanita
Umur : (Hari/Bulan/Tahun)
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Status Pasien:  Umum  BPJS PBI  BPJS Non PBI …………………………

ANAMNESA:
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….....
PEMERIKSAAN FISIK:
……………………………………………………………………………………………………………….
Keadaan umum:  Baik  Sedang  Lemah  Buruk
GCS :……. TD :……... mmHg N : …. x/mnt S :.… 0C RR : ….. x/mnt
BB:……….kg TB:…..…cm
…………………………………………………………………………………………………...…..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………...……..
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
……………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA MEDIS:
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….
TERAPI/TINDAKAN
 Obat-Obatan :
……………………………………………………………………………………………………………….
 RJP  Balut Tekan  IVFD  Bidai  Oksigen  OFT  NGT 
Suction
 Hecting Luka  Dower Catheter  Bagging  ETT  Tindakan Lain :
……………………
TRANSPORTASI:
 Mobil Ambulance  Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi

KOMUNIKASI SEBELUM RUJUKAN:  Ya  Tidak

 Telepon  Sisrute

KRITERIA GAWAT DARURAT MEDIK

 Emergency  Perawatan Lanjut

AMBULANCE
Berangkat Jam : ………. WITA. Tiba di IGD RS Jam……………..WITA
……………………………………………..…….
(Petugas UPTD Puskesmas Kediri II Tabanan)