KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

Kepada Yth:
RS …….….
Di ………
Hal: Rujukan
Dengan hormat,
Mohon bantuan untuk penanganan lebih lanjut bagi:
Nama : …………………………………………………………….....................................
Umur : ………………………………………………………………….….........................
Alamat : …………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………….......................................
Masalah/kasus : ……………………………………………………………….…….........................
…………………………………………………………….......................................
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………….......................................
Pertolongan yang telah diberikan: ………………………………………………………...........................
.....................
……………………………………………………………………...........................................
..................
……………………………………………………………………..............................................
Bantuan lebih lanjut yang diharapkan: …………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………….................

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, kami ucapkan terimakasih.

………………………
Dokter yang merawat,

(…………………………..)
Catatan :
Lembar 1 : Untuk RS ……..
Lembar 2 : Untuk Arsip