CM 3B.

5
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab.Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

Nomor RM :

Nama : …………………………………………… (L/P)

LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal Lahir : ……………………………………………
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Dokter Ahli Bedah : Dokter Ahli Anestesi : Asisten/ Instrumen : Penata Anestesi :

Diagnosis Pra Bedah : Tanggal Pembedahan :

Diagnosis Pasca Bedah : Jam Mulai Pembedahan :

Jam Selesai Pembedahan :

Lamanya Operasi:
Tindakan Pembedahan :
I. ………………………………………………………………………… Emergency Kecil

II. ………………………………………………………………………… Poliklinik Sedang

III. ………………………………………………………………………… Elektif Besar

IV. ………………………………………………………………………… Khusus

URAIAN PEMBEDAHAN - Sesuai dengan Pedoman :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemasangan Implan: Ya/ Tidak Jenis Implan :
Nama Implan :

Kesulitan selama operasi: Ada / Tidak (Jika Ada, sebutkan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Komplikasi selama operasi: Ada / Tidak (Jika Ada, sebutkan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Perdarahan : cc Macam Jaringan yang dikirim : Tanda Tangan Ahli Bedah :

o Ya Tanggal
o Tidak ………………………

( dr./DR/ ……………………………………)