PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGASARI
Alamat :Jl.Raya lapangan Barat Margasari Kab.Tegal Telp.(0283) 3466222

I IDENTITAS PASIEN :
NamaPasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
BPJS / UMUM :
II Keluhan Utama Pasien :

III PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaan Umum
b. TFU
c. DJJ
d. VT

e. TTV : TD : ..............mmHg, Nadi : ..............x/m, RR : ..................x/m, SB : ................ͦ C, Spo2 : .............%

f. Kelainan yang bermasalah :

IV DIAGNOSA :

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :

a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. ....................................................

V ALASAN MERUJUK :

Margasari, .....................................................

Perawat / Bidan yang merujuk

(....................................................)