RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643426252 Redelong

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN

Nomor : 445/ /RSUD-MKR/2019

Hal : Permintaan pemeriksaan Radiologi

Kepada Yth, Dr. Sp.Rad

Di TEMPAT

DenganHormat,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi pada pasien berikut :

Nama : ......................................
Usia : . . . . . . . . . . . . . . . (Bulan/Tahun)
JenisKelamin : (L/P)
Diagnosa : .......................................
.......................................
Pem.Radiologi : .......................................
Yang diminta ...... ..... ...........................

Demikian, atas perhatian dan kerjasama sejawat, kami sampaikan banyak

terimakasih.

Redelong, . . . . . . . . . . . . 20
Hormat Kami,

(...................................................)