PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Telp. (0342) 5440299 Kode Pos. 66174
email : pkm.panggungrejo@gmail.com/
..
website : puskesmaspanggungrejo.blitarkab.go.id

KAJIAN PRA PEMBEDAHAN

Nama : .......................................... L/P

Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
No. RM : ..........................................
Tanggal Tindakan : ..........................................
Jam Tindakan : ……………………………..

ANAMNESA : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

DIAGNOSA :

KAJIAN PEMBEDAHAN : TINDAKAN PEMBEDAHAN :

RESIKO PEMBEDAHAN :
ANESTESI YANG DIBERIKAN :
Regio Pembedahan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien / Keluarga Petugas Penanggungjawab

(..................................................) (...............................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

TINDAKAN PASCA PEMBEDAHAN :