DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS DASAN AGUNG

Jln Gunung Lawu No. 288 Dasan Agung Baru

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………… L/P
Alamat : ………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien: ………………………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan , dengan ini kami
menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ____________________________________
terhadap :
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………… L/P
Alamat : ………………………………………………………………………..
Diagnosa : ....................................................................................................
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-
baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (informed consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram , ________________
Saksi – saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan

(_________________________) (______________________)

Petugas II

(_________________________)