No.

RM :
PENGKAJIAN Nama :
PASIEN TAHAP Tgl. Lahir / Umur : (Lk / Pr)
TERMINAL
Pengkajian Awal / Ulang : Tanggal .................................... Jam : ....... wib, Oleh ..............
1. Gambaran Umum Pasien
a. Kegawatan Pernapasan :
 Dispnea  Napas Cepat dan Dangkal  Napas Lambat
 Napas Tidak Teratur  Napas Melalui Mulut  Mukosa Oral Kering
 Ada Sekret  SpO2.........%  Tidak Ada Kelainan
b. Kehilangan Tonus Otot :
 Mual  Penurunan Pergerakan Tubuh  Sulit Berbicara
 Sulit Menelan  Distensia Abdomen  Inkontinensia Urine
 Inkontinensia Faeses  Tidak Ada Kelainan
c. Nyeri :
 Tidak  Ya, Lokasi : ............................................... Skala : ...........
d. Perlambatan Sirkulasi
 Bercak dan Sianosis Pada Ekstremitas  Kulit Dingin dan Berkeringat
 Tekanan Darah Menurun  Gelisah
 Nadi Lambat dan Lemah  Lemas
 Tidak ada Kelainan
2. Faktor – faktor yang Meningkatkan dan Membangkitksan Gejala Fisik :
 Melakukan Aktifitas Fisik  Pindah Posisi  ... ... ... ...
3. Manajemen Gejala Saat ini dan Respon Pasien :
Masalah Keperawatan
 Pola Nafas Tidak Efektif  Nyeri  ... ... ... ...
 Perubahan Persepsi Sensori  Konstipasi
 ... ... ... ...
 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Defisit Perawatan Diri
4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga :
Apakah Perlu Pelayanan Spiritual :  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ...
5. Urusan dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa, Penderitaan,
Rasa Bersalah atau Pengampunan :
 Perlu Didoakan  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ...
 Perlu Bimbingan Rohani  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ...
6. Status Psikologis Pasien dan Keluarga :
a. Apakah Ada Orang yang Ingin Dihubungi Saat Ini :
 Ya, Siapa : ... ... ... ...  Hubungan Dengan Pasien Sebagai : ...
 Dimana : ... ... ... ... ..  No. Telepon / HP : ... ... ... ... ... ... ...
b. Bagaimana Rencana Perawatan Selanjutnya ?
 Tetap Dirawat Di Rumah Sakit
 Dirawat Di Rumah
Apakah Lingkungan Rumah Sudah Disiapkan?  Ya  Tidak
Jika Ya, Apakah Ada Yang Mampu Merawat Pasien Di Rumah?  Ya, Oleh ... ...
Jika Tidak, Apakah Perlu Difasilitasi Oleh Rumah Sakit?  Ya  Tidak
c. Reaksi Pasien Atas Penyakitnya :
Asesmen Informasi :
 Menyangkal  Takut  Rasa Bersalah
 Marah  Sedih / Menangis  Ketidakberdayaan
Masalah Keperawatan :
 Ansietas, Kematian  Distres Spiritual  ... ... ... ... ... ...
 d. Reaksi Keluarga atas Penyakit Pasien :
Asesmen Informasi :
 Problem Kebiasaan Pola Komunikasi  Sedih / Menangis
 Penurunan Konsentrasi  Rasa Bersalah
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan  Letih / Lelah
 Keluarga Kurang Berkomunikasi Dengan Pasien  Marah
 Keluarga Kurang Berpartisipasi Membuat Keputusan  Gangguan Tidur

Masalah Keperawatan
 Koping Induvidu Tidak  Distres Spiritual  Perubahan Proses Keluarga
Efektif
7. Kebutuhan Dukungan Atau Kelonggaran Pelayanan Bagi Pasien, Keluarga dan Pemberi
Layanan lain :
 Pasien Perlu Didampingi Keluarga
 Keluarga Dapat Mengunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung
 Sahabat Dapat Mangunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung
 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
8. Apakah Ada Kebutuhan Akan Alternatif Atau Tingkat Pelayanan Lain :
 Tidak  Donasi Organ  ... ... ... ... ... ...
9. Faktor Resiko Bagi Keluarga Yang Ditinggalkan :
Asesmen Informasi :
 Marah  Sedih / Menangis
 Depresi  Gangguan Tidur
 Rasa Bersalah  Letih / Lelah
 Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi  Penurunan Konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi Peran Yang Diharapkan
Masalah Keperawatan
 Koping Individu Tidak Efektif  Distres Spiritual

Selesai Pengkajian : .................................................................. Jam : ................ Wib

Perawat/Bidan

( ... ... ... ... ... ...)

Nama & Tanda
Tangan