Thrombofilie

Diepe veneuse thrombose en longembolie

Een geactiveerde stollingsfactor kan bij normale doorstroming geen thrombose veroorzaken; het is onvoldoende om de stollingscascade te initieren en bovendien wordt het eiwit door het reticuloendotheliaal systeem als gedenatureerd herkent en weggevangen. Vindt er echter stase plaats dan kan de stollingscascade wel geinitieerd worden.

Risico factoren: Laag: Immobiliteit Na operatieve ingreep

Hoog: Thromboembolie in het verleden Heupchirurgie en operaties in het kleine bekken Adipositas Veneuze insufficientie Congenitale thrombofilie Zwangerschap

Deficientie van protein C, S, ATIII, APC resistentie ( factor V Leiden ), hyperhomocysteinemie

Er is recent een mutatie van Factor IX beschreven waar bij de X- gebonden mutatie resulteerde in een gain of function van factor IX

Onderzoek vooral bij jonge patienten met thrombo-embolische gebeurtenissen zonder klinische predisponerende factoren of bij belaste familie anamneses. Unprovoked DVT, DVT bij vrouwen die de pil gebruiken of zwanger zijn, positieve familia anamnese, ( arteriele thrombus : hyperhomocysteinaemie en antifosfolipidenantibodies) Uitvoeren nadat de antistollingstherapie minimaal 4 weken is beindigd en niet in de acute periode

Diagnostiek Thrombose: 1.anamnese predisponerende factoren 2.Familiaire predispositie 3. duur klachten 4.Lichamelijk onderzoek Aanvullend: D- dimeren , echoduplex Doppler, flebografie p.m. bij een recidief trombose vooral in het been is een onderzoek minder betrouwbaar ( als negatief af te geven )

Longembolie: Predisponerende factoren Familiaire predispositie Lich.onderzoek X thorax ECG Perfusiescan CTscan

Therapie : starten bij klinische verdenking Oplaaddosis : DVT 5000 E heparine Longembolie 10000 E heparine Onderhoud 30000 E /24 uur op geleide van de APTT Laagmoleculaire heparine : dosering op geleidde van gewicht zonder controle van APTT voorlopig meestal alleen bij DVT

Thrombolyse overwegen bij massale thrombose tot in de bekkenvenen of van de vena axillaris, bij massale longembolie. Letten op conraindicaties ( bloeding, cva, cirurgie recent hypertensie ( 200/110 )

Nabehandeling: DVT 3 maanden Longembolie 6 maanden Recidief 1 jaar 2e recidief levenslang Coumarine evt fraxiparine ( low molecular weight heparine )

Preventie: Laag risico: heparine of fraxiparine Bij patienten met thrombofilie bij high risk situaties ( chirurgie,lange bedrust ,zwangerschap) profylaxe Bij patienten met persisterende antifosfolipiden of anticardiolipine antibodies en bij ATIII deficientie levenslang antistolling

Acquired Prior thrombosis Advancing age Obesity Immobilization Major surgery Estrogens (includes OCPs, HRT, SERMs) Malignancy

Prolonged air travel Antiphospholipid antibody syndrome

Myeloproliferative disorders (especially polycythemia vera and essential thrombocythemia) Paroxysmal nocturnal Hemoglobinuria Heparin-induced thrombocytopenia Inflammatory bowel disease

Inherited
Antithrombin deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Factor V Leiden (FVL)

Prothrombin 20210A Dysfibrinogenemias (rare)

 Bij blanken is Factor V Leiden mutatie de meest voorkomende aangeboren thrombofilie risico.recidiverende thrombose bij een positieve familie anamnese of thrombose op jonge leeftijd en bij vrouwen die zwanger zijn of die orale anticonceptiva gebruiken.Screenen op resistentie voor geactiveerd proteine C en dit naderhand bevestigen met genetische analyse.

 Voor onderzoek naar prothrombine G20210A mutatie is er een moleculaire genetische test Antifosfolipiden syndroom bestaat uit een thrombotisch event ( hierbij ook recurrent fetal loss) gecombineerd met persisterend lupus anticoagulans of persiterend verhoogde anticardiolipine antibodies.Een verhoogd APTT wijst hierop en een mixing study is dan nodig.Bevestiging met IgM en IgG Elisa en reconfermeren ter uitsluiting van een passagere virale infectie.

 Bij het geven van hoge doses coumarinen kan door snelle depletie van proteine C en het ontstaan van een hypercoagulatie heuid necrose ontstaan