INITIAL ASSESMENT

AMALIA MAKMUR C11109786

INITIAL ASSESMENT
3. PRIMARY SURVEY (ABCDE)

1. PREPARATION

2. TRIAGE

4. RESUSCITATION

5. IN ADDITION TO THE PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION

6. SECONDARY SURVEY

7. IN ADDITION TO THE SECONDARY SURVEY

8. MONITORING AND CONTINOUSLY REEVALUATION

9. TRANSFER TO A REFERRAL CENTER FOR A BETTER

1. PREPARATION
A. PRE-HOSPITAL PHASE

B. HOSPITAL PHASE (BASED ON CASE)

1.A. PRE-HOSPITAL PHASE

1. Good coordination among physicians at hospitals and field workers 2. There should be a notice to the hospital before the patient began to be transported from the scene. 3. Gathering information that will be needed in hospitals such as the timing, because the incidence, mechanism of occurrence and patient history.

1.A. HOSPITAL PHASE (BASED ON CASE)

1. Planning before the patient arrives 2. Airway equipment prepared, tested and placed in an easily accessible 3. Crystalloid fluid that has been warmed, prepared and placed in an easily accessible place 4. Notification of laboratory and radiology personnel at any time if needed. 5. The use of self-protection tools

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

LANGKAH 1

GCS<14 RR<10

atau atau >29 atau

Tek.

RTS<11

Darah Sistolik<90 atau atau

PTS<9

YA. Panggil tim trauma

TIDAK. Nilai anatomi cedera

LANGKAH 2

Flail

chest 1/lebih fraktur tulang Panjang Amputasi proks. Wrist/ankle Cedera Tembus kepala, leher, toraks abdomen, proksimal lutut/siku Fr. Tengkorak, terbuka dan impresi
Fraktur

Paralisis Fraktur

ekstremitas pelvis Kombinasi trauma-luka bakar Luka bakar luas

YA. Panggil tim trauma

TIDAK. Nilai mekanisme cedera dan bukti benturan keras

II. TRIASE

LANGKAH 3

Terlempar

dari mobil di mobil yang sama Pejalan kaki terlempar/terlindas Mobil kecepatan tinggi Kecepatan >64 km/jam Mobil penyok >50 cm Instruksi dalam kabin > 30 cm
Meninggal

Waktu Jatuh

ekstrikasi >20 menit >6m Mobil terbalik Pejalan kaki X Mobil kecepatan > 8 km/jam KLL motor kecepatan > 32 km/jam atau moto-pengendara terpisah TIDAK

YA. Panggil tim trauma atau rujuk ke pusat trauma

LANGKAH 4

Umur Hamil

< 5 atau > 55 tahun

Penyakit IDDM,

Imunosupresi

jantung-paru Sirosis morbid obesity, koagulopati

YA. Panggil tim trauma rujuk ke pusat trauma

TIDAK, Re evaluasi bersama control medik

III. PRIMARY SURVEY (BASED ON CASE)

AIRWAY
(CERVICAL SPINE CONTROL AND PROTECTION)
BREATHING

CIRCULATION

DISABILITY

EXPOSURE

III.1. AIRWAY MANAGEMENT (BASED ON CASE)

Penanganan :
Triple airway manuver : Snoring -> relaksasi otot lidah -> lakukan jaw thrust atau pasang oropharyngeal tube (gudel) Evaluasi airway

Alat alat untuk penanganan :

ETT Krikothyroidotomy Trakheostomi

III.2 BREATHING (BASED ON CASE)

Inspeksi :
Tanda jejas Penggunaan otot bantu pernafasan Deviasi trachea Pulsus paradoksus Krepitasi Nyeri tekan (bila sadar) Sonor - Massa - Gerakan dada - Frekuensi nafas

Palpasi :

Perkusi :
- Hipersonor - Redup

Auskultasi :
Apakah ada bunyi nafas tambahan Frekuensi nafas 40x/menit -> pasien sesak -> berikan bantuan nafas Mouth to mouth - Mouth to nose - Mouth to mask

Ventilasi :

Oksigenasi :
Kanul hidung, breathing mask, non breathing mask Pneumothoraks :
Needle thoraco sintesis Chest tube

III.3 CIRCULATION (BASED ON CASE)

Periksa nadi :
Kecepatan Kualitas (Kuat angkat/-) Keteraturan Pulsus paradoksus Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

III.3 CIRCULATION (BASED ON CASE)

CRT TD Akral dingin/Tanda tanda shock :
Pucat CRT >2detik TD menurun/rendah Takikardi (Shock Hipovolemik) Nadi teraba lemah, tidak teratur, tidak kuat angkat Bradikardi (Shock Neurogenick)

Pasien mengalami Shock Hipovolemik

III.3 CIRCULATION (BASED ON CASE)

Penanganan :
Posisi Trendelenberg Cegah Hipotermia Resusitasi :
Kristaloid/koloid 20 40ml/kgBB = 2000ml dalam 1 jam

Setelah resusitasi :
Evaluasi ulang Cari sumber perdarahan Tangani perdarahan

III.4 DISABILITY (BASED ON CASE)

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS/AVPU 2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi 3. Evaluasi dan Re-evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

III.5 EXPOSURE
Buka pakaian penderita Sebaiknya diverika cairan IV yang sudah di hangatkan Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat

IV. RESUSITASION
A. Re-evaluasi ABCDE B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat C. Evaluasi resusitasi cairan
Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok

IV. RESUSITASION
D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
1. Respon cepat
Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan

2.

Respon Sementara
Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah

3.

Tanpa respon
Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya

V. IN ADDITION TO THE PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION

Pasang EKG
Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

Pasang kateter uretra

Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

V. IN ADDITION TO THE PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION

Pasang kateter lambung
Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST

Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin xray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

VI. SECONDARY SURVEY

A. Anamnesis yang harus diingat :
A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

B. Pemeriksaan Fisik

VI.B PEMERIKSAAN FISIK

Hal yang dinilai Tingkat Kesadaran Identifikasi/ tentukan Penilaian Penemuan Klinis Konfirmasi dengan Beratnya trauma kapitis Skor GCS 8, cedera kepala berat CT Scan 9 -12, cedera kepala sedang 13-15, cedera kepala ringan Pupil Jenis cedera kepala Luka pada mata Ukuran Bentuk Reaksi Kepala Luka pada kulit kepala Fraktur tulang tengkorak Maksilofasial Luka jaringan lunak Fraktur Kerusakan syaraf Luka dalam mulut/gigi Inspeksi adanya luka dan fraktur Palpasi adanya fraktur Inspeksi : deformitas Maloklusi Palpasi : krepitus Cedera jaringan lunak CT Scan tulang wajah "mass effect" Diffuse axional injury Perlukaan mata Luka kulit kepala Fraktur impresi Fraktur basis Fraktur tulang wajah Foto tulang wajah CT Scan CT Scan Ulangi tanpa relaksasi Otot

VI.B PEMERIKSAAN FISIK

Hal yang dinilai Leher Identifikasi/ tentukan Cedera pada faring Fraktur servikal Kerusakan vaskular Cedera esofagus Gangguan neurologis Penilaian Inspeksi Palpasi Auskultasi Penemuan Klinis Deformitas faring Emfisema subkutan Hematoma Murmur Tembusnya platisma Nyeri, nyeri tekan C Konfirmasi dengan Foto servikal Angiografi/ Doppler Esofagoskopi Laringoskopi

spine
Toraks Perlukaan dinding toraks Emfisema subkutan Pneumo/ hematotoraks Cedera bronchus Kontusio paru Kerusakan aorta torakalis Inspeksi Palpasi Auskultasi Jejas, deformitas, gerakan Paradoksal Nyeri tekan dada, krepitus Bising nafas berkurang Bunyi jantung jauh Krepitasi mediastinum Nyeri punggung hebat Foto toraks CT Scan Angiografi Bronchoskopi Tube torakostomi Perikardio sintesis USG Trans-Esofagus

VI.B PEMERIKSAAN FISIK

Hal yang Dinilai Abdomen/ pinggang Perlukaan dd. Abdomen Cedera intraperitoneal Cedera retroperitoneal Pelvis Cedera Genitourinarius Fraktur pelvis Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah penetrasi Nyeri, nyeri tekan abd. Iritasi peritoneal DPL FAST CT Scan Identifikasi/ tentukan Penilaian Penemuan klinis Konfirmasi dengan

Cedera organ viseral Laparotomi Cedera retroperitoneal Foto dengan kontras Angiografi Foto pelvis

Palpasi simfisis pubis Cedera Genitountuk pelebaran Nyeri tekan tulang elvis Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi perineum Pem. Rektum/vagina

rinarius (hematuria) Urogram Fraktur pelvis Uretrogram

Perlukaan perineum, Sistogram rektum, vagina IVP CT Scan dengan kontras

VI.B PEMERIKSAAN FISIK

Hal yang Dinilai Medula spinalis Identifikasi/ tentukan Trauma kapitis Penilaian Pemeriksaan motorik Penemuan klinis Konfirmasi dengan "mass effect" unilateral Foto polos Tetraparesis Paraparesis Cedera radiks syaraf Kolumna vertebralis Fraktur lnstabilitas kolumna Vertebralis Kerusakan syaraf Respon verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasi Nyeri tekan Deformitas Ekstremitas Cedera jaringan lunak Fraktur Kerusakan sendi Defisit neuro- vascular Inspeksi Palpasi Jejas, pembengkakan, pucat Mal-alignment Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi Pulsasi hilang/ berkurang Kompartemen Defisit neurologis Foto ronsen Doppler Pengukuran tekanan kompartemen Angiografi Fraktur atau dislokasi Foto polos CT Scan MRI Trauma medulla spinalis Pemeriksaan sensorik Trauma syaraf perifer

VI. SECONDARY SURVEY

Mekanisme Penurunan Kesadaran :
Stimulus dari seluruh tubuh -> batang otak (mid brain -> lamus medialis) -> terima impuls sensorik= formario retikularis -> talamus :
-> serabut non spesifik -> gyrus postcentralis dan gyrus primer lainnya -> serabut spesifik -> koreteks cerebri

Kesadaran menurun jika terjadi :

Gangguan pada ARAS (Ascending Reticular Activating System) yang merupakan susanan penggalak kewaspadaan Gangguan pada korteks cerebri yang merupakan pengolah kesadaran

VI. SECONDARY SURVEY

Gangguan ARAS :
Tumor otak Abses Perdarahan intraserebral, subarachoid, epidural, subepidural Trauma kepala dengan lesi fokal sel neuron korteks tak dapat di galakkan
Lesi massa ini dapat menekan batang otak -> herniasi -> menekan ARAS -> penurunan kesadaran

VI. SECONDARY SURVEY

Gangguan fungsi korteks serebri :
Gangguan metabolisme neuron di SSP Gangguan sulai O2 dan glukosa ke otak -> gangguan koreteks serebri Penyebabnya : epilepsi, hipoksia, obat-obatan, keracunan, peny. Metabolik, hipotensi, alkohol

Pada kasus :
Kemungkinan penurunan kesadaran karena adanya hipoksia -> penimbunan asam laktat -> penurunan suplay O2 ke otak -> gangguan korteks serebri Dapat pula karena trauma kepala -> perdarahan intrakranial -> penekanan batang otak -> penekanan ARAS Bisa juga akibat kemungkinan fraktur cervical -> penurunan pusat kesadaran

VII. IN ADDITION TO THE SECONDARY SURVEY

1. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil 2. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain 3. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
CT scan kepala, abdomen USG abdomen, transoesofagus Foto ekstremitas Foto vertebra tambahan Urografi dengan kontras

VI. SECONDARY SURVEY

Mekanisme Trauma :
Karena tidak ada keterangan tentang apa yang terjadi pada korban, berdasar kondisi korban, disimpulkan korban mengalami multitrauma tumpul akibat tumbukan pada daerah abdomen dan juga jatuh tertumbuk pada daerah pelipis dan bahu Penyebab jejas -> lakukan pemeriksaan tambahan -> USG abdomen, foto thorax polos Perdarahan daerah abdomen dapat menyebabkan timbunya syok hipovolemik (pucat, nadi lemah), penurunan perfusi O2 -> penurunan kesadaran -> lidah jatuh kebelakang -> snooring -> sesak

VIII. MONITORING AND CONTINOUSLY RE-EVALUATION

1. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. 2. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin 3. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. TRANSFER TO A REFERRAL CENTER FOR A BETTER

1. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. 2. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.