PNEUMONIA

Dr.dr. Tahan P.H.,SpP.,DTCE.,MARS

FK-UWK, 1 April 2011

Pendahuluan

WHO (1999): Penyebab kematian tertinggi akibat

infeksi (Dunia) ISP Akut (termasuk Pneumonia &
Influenza).
- AS: Insidens Pn.komuniti 12/1000/ thn,
penyebab kematian utama akibat infeksi orang
dewasa, mortality rate 15% (RSDr.Soetomo 2035%)
- RS Persahabatan (2001):
Rawat jalan: 58% adalah kasus infeksi, 11,6% Non
TB
Rawat Inap: 58,8% kasus infeksi, 14,6% non TB
- Penyebab sulit ditentukan, hasil didapat setelah bbrp.
hari .
- Bila tdk segera diobati, mortality tinggi
pengobatan awal AB harus diberi secara Emperis.

Epidemiologi
-

Pn. is a common illness in all parts of the world

- It is a major cause of death among all age groups and is
the
leading cause of death in children inlow income countries
- WHOestimates that 1/3 newborn infant deaths are due to
pn.
- Mortality from pn. generally decreases with age until late
adulthood with increased mortality in the elderly
- In UK, the annual incidence of pn:
18-39 age group: 6 cases / 1000 people
> 75 years of age: rises to 75 cases / 1000 people
- Individuals with underlying illnesses such asAlzheimer's
disease,cystic fibrosis,emphysema,tobacco smoking,
alcoholism, orimmune system problemsare at increased
risk
for pn. These individuals are also more likely to have
repeated episodes of pn.
- People who are hospitalized for any reason are also at
high

DEFINISI:
Adalah keradangan parenkim paru, dimana
asinus terisi cairan radang disertai infiltrasi sel
radang kedalam interstitium. is
aninflammatorycondition of thelung.It is often
characterized as including inflammation of
theparenchymaof the lung (that is, thealveoli) and
abnormal alveolar filling with fluid
(consolidationandexudation).
Secara klinis: Suatu peradangan paru yg disebabkan
mikro organisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
(tdk termasuk M.tbc)
Keradangan paru ok penyebab non infeksi (bahan
kimia, radiasi, obat-obatan) => dis. Pneumonitis

Etiologi
- dapat disebabkan m.o (bakteri,virus,jamur

dan protozoa)
- Pn.komuniti / Community acquired
pneumonia (CAP) / pn.yg didapat di
masyarakat: banyak disebabkan kuman
gram positif;
Pn.Nosokomial / HAP banyak disebabkan
gram negatif.
- Pn. Aspirasi: banyak ok bakteri anaerob.

PATOGENESIS
- Sehat : Mekanisme pertahanan tubuh (+)
tdk akan terjadi pertumbuhan m.o. di
paru
- Ketidak seimbangan daya tahan tubuh - m.o dan
lingkungan (+) :
m.o dpt masuk, berkembang biak dan timbulkan
penyakit.
- Resiko terjadi infeksi pada paru tergantung
pada:
kemampuan m.o mencapai dan merusak
permukaan epitel sal.nafas.
- Beberapa cara m.o mencapai permukaan

PATOLOGI
- Basil masuk bersama sekret bronkus ke
alveoli terjadi radang berupa edema
dari seluruh alveoli disusul infiltrasi sel-sel
PMN terjadi permulaan fagositosis sblm
terbentuk anti body.
- Sel PMN mendesak bakteri ke permukaan
alveoli dan dgn bantuan lekosit lain
mengelilingi bakteri tsb kmd memfagositir.

KLASIFIKASI PNEUMONIA
BERDASARK
AN KLINIS
DAN
EPIDEMIOLO
GI

Pn.Komuniti (CAP) is infectious pn. in a person

who has not recently been hospitalized
Pn.Nosokomial (HAP) is pn. acquired during or
after hospitalization for another illness or
procedure with onset at least 72 hrs after
admission
Pn.Aspirasi
Pn. Pada penderita Immunocompromised

BERDASAR
KAN
KUMAN
PENYEBAB

Pn.bakterial/tipikal
Dpt. Terjadi pd semua usia, Bbrp kuman
memp.tendensi menyerang sesorang yg
peka, mis. Klebsiela pd alkoholik,
Staphylococcus pd pasca influenza
Pn. Atipikal.
Disebabkan Mycoplasma, Legionella dan
Chlamydia
Pn. Virus
Pn. Jamur.
Sering merup.infeksi sekunder. Predileksi
terutama pd penderita immonocompromised

Pn. Lobaris
is an infection that only involves a single
lobe, or section, of alung. Lobar pneumonia
BERDASAR
is often due toStreptococcus
KAN
PREDILEKSI pneumoniae(thoughKlebsiella
INFEKSI
pneumoniaeis also possible.)Sering pd
pn.bakterial, jarang pd bayi dan orang
tua.
Kemungkinan sekunder ok adanya
obstruksi bronkus mis. Aspirasi benda
asing @ adanya proses keganasan.
Bronko pn.
Ditandai dgn adanya bercak infiltrat pd
lapangan paru. Dpt disebabkan virus @
bakteri. Sering pd bayi dan orang tua. Jarang
ok obstruksi
Pn. Interstisial. involves the areas in between
the alveoli, and it may be called "interstitial

Pneumonia
Infectious pneumonias
Bacterial pn..
Viral pn.
Fungal pn.
Parasitic pn.
Atypical pn.
Community-acquired pn.
Healthcare-associated pn patients living outside
the hospital who have recently been in close
contact with the health care system
Hospital-acquired pn.
Ventilator-associated pn.
Severe acute respiratory syndrome is a highly
contagious and deadly type of pneumonia which
first occurred in 2002 after initial outbreaks

Pneumonias caused by infectious or noninfectious

agents
Aspiration pn. is caused byaspiratingforeign objects
which are usually oral or gastric contents, either while
eating, or after reflux or vomiting
Lipid pn.
Eosinophilic pn. is invasion of the lung byeosinophils, a
particular kind ofwhite blood cell.
Eosinophilic pn.often occurs in response to infection with
aparasiteor after exposure to certain types of
environmental factors.
. Bronchiolitis obliterans organizing pn.(BOOP) is caused by
inflammation of the small airways of the lung
It is also known as cryptogenic organizing
pneumonitis (COP).
Noninfectious pneumonia
Chemical pn.(usually calledchemical pneumonitis) is
caused by chemicaltoxicants such as pesticides,which

Signs and Symptoms

History
The symptoms of pneumonia were described
by Hippocrates
(c. 460 BC 370 BC):

Greek physician known as the "father of medicine"

Signs and Symptoms

- cough producing greenish or yellowsputum,
orphlegm
- highfeverthat may be accompanied
byshaking chills
-Shortness of breathis also common, as is
pleuriticchest pain
- maycough up blood
- experienceheadaches
- or developsweaty and clammy skin
- Other possible symptoms areloss of appetite
- fatigue
- blueness of the skin
- nausea,vomiting
- joint pains ormuscle aches

- Less common forms of pn.can cause other symptoms;

pn.caused by Legionella may cause abdominal pain
and diarrhea, pn.caused by Pneumocystis may cause only
weight loss and night sweats.
- In elderly people, manifestations of pn.are seldom typical.
They may develop a new or worsening confusion (delirium) or
may experience unsteadiness, leading to falls
-Symptoms of pn. need immediate medical
evaluation. Physical examination may reveal fever or
sometimes low body temperature, an increased respiratory
rate, low blood pressure, a high heart rate, or a low oxygen
saturation, which is the amount of oxygen in the blood as
indicated by either pulse oximetry or blood gas analysis.
-People who are struggling to breathe, who are confused, or
who have cyanosis
(blue-tinged skin) require immediate attention.

DIAGNOSIS
Anamnesis

1.Gambar
an
Klinis

Pemeriksaan
Fisik

Radiologis
2.Pemerik
saan
Penunjang

Demam, mengigil, T sampai > 40C, batuk +

dahak mukoid @ purulen darah, sesak nafas
dan nyeri dada
Temuan tergantung dari luas lesi di paru.
Inspeksi: bernafas: bagian yg sakit,
tertinggal
Palpasi: premitus mengereras;
Auskultasi: bronkovesikuler sampai
bronkial, ronki basah halus, yg kmd ronki
basah kasar pd std.resolusi
Foto thorax (PA/Lat), merup.
Pem.penunjang utama.
Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi
dgn air bronkogram, gambaran
brokogenik dan interstitial serta gambaran
kavitas.

Lekosit > 10.000 kadang-kadang mencapai

Laboratorium 30.000.
LED >.
Dx Etiologis: Pemeriksaan sputum;kultur

PENGOBATAN
1. ANTI
BIOTIKA

- Sebaiknya berdasarkan data m.o dan

hasil uji kepekaan
- Dapat diberi terapi secara empiris ok:
1. Pn. yg berat dpt mengancam jiwa
2. Kuman patogen yg berhasil
diisolasi
belum tentu sbg penyebab Pn.
3. Hasil pembiakan kuman
memerlukan
waktu

2. SUPORTIF Penunjang; Simptomatik.

Pemilihan Anti Biotika

(secara umum, berdasarkan bakteri
penyebab)
Penisilin sensitive
Streptococcus
pneumonia (PSSP)

-Gol. Penisilin
- Makrolid

Penisilin resisten
Streptococcus
pneumonia (PRSP)

-Betalaktam oral dosis tinggi

(u/ rawat jalan)
- Seftriakson dosis tinggi
- Makrolid baru dosis tinggi
- Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas
aeruginosa

-Aminoglikosida
- Seftazidin, Sefoperason,
Sefepim
- Tetrasiklin, Piperasilin

Methicillin resistant -Vankomisin

- Teikoplanin
Staphylococcus
- Linezolid
aureus (MRSA)
Haemophilus
influenzae

- Azitromisin
- Sefalosporin generasi 2
atau 3
- Fluorokuinolon respirasi

Legionella

-Makrolid
- Fluorokuinolon
- Rifampisin

Mycoplasma
pneumoniae

-Doksisiklin
- Makrolid
- Fluorokionolon

Chlamydia
pneumoniae

-- Doksisiklin
- Makrolid

KOMPLIKASI
- Efusi pleura, m.o infecting the lung will cause fluid
(apleural effusion) to build up in the space that
surrounds the lung (thepleural cavity)
- Empiema, If the m.o themselves are present in the
pleural cavity, the fluid collection is called anempyema.
- Abses paru, Rarely, bacteria in the lung will form a
pocket of infected fluid called anabscess. Lung
abscesses can usually be seen with a chest x-ray or chest
CT scan. Abscesses typically occur inaspiration pn.and
often contain several types of bacteria. Antibiotics are
usually adequate to treat a lung abscess, but sometimes
the abscess must be drained by a surgeon orradiologist.
- Sepsis, Sepsisandseptic shockare potential
complications of pn.
Sepsis occurs when m.o enter the bloodstream and the
immune system responds by secretingcytokines. Sepsis
most often occurs withbacterial

PNEUMONIA KOMUNITI
1. ETIOLOGI:
- KUMAN GRAM POSITIF (>>), KUMAN ATIPIK
- INDONESIA: GRAM NEGATIF (>)
- 5 PUSAT PARU
(JAKARTA,SURABAYA,MALANG,
MEDAN, MAKASSAR) 5 TAHUN TERAKIR:
K.PNEUMONIA 45,18%
S.PNEUMONIAE 14,04%
S.VIRIDANS 9,21%
S.AUREUS 9%
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 8,56%
B HEMOLITIK 7,89%
ENTEROBACTER 5,26%

2. Diagnosis:
- dari Ax, Gx, Pem.Fisik, Foto toraks dan Lab.
- Dx Pasti ditegakkan jika:
Foto toraks: infiltrat baru (+) @ infiltrat
progresif + 2 @ lebih gejala:
1.batuk-batuk berat
2.perubahan karakteristik dahak/purulen
3.Suhu tubuh > 37,5C (oral)/riwayat
demam
4.Fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi
dan ronki
5.Lekosit > 10.000 @ < 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit Pneumonia

Kumuniti
American Thoracic Society (ATS)
Kriteria Minor:

Kriteria Mayor:

1.Frekuensi nafas >

30/menit

1.Membutuhkan ventilator mekanik

2.PaO2/FiO2 < 250

mmHg

2.Infiltrat bertambah > 50%

3.Ro:kelainan paru
bilateral

3.Membutuhkan vasopressor > 4

jam
(syok septik)

4.Ro:melibatkan > 2
lobus

4.Serum kreatinin > 2 mg/dl

atau peningkatan > 2 mg/dl,
pada penderita riwayat penyakit
ginjal @ gagal ginjal yg
membutuhkan dialisis.

5.Tekanan Sistolik <

90mmHg

Penilaian derajat keparahan penyakit Pneumonia Kumuniti

Sistem Skor berdasarkan PORT (Pneumonia Patient Outcome Team)

Karakteristik penderita
Faktor Demograf
-Usia: laki-laki

perempuan
-Perawatan dirumah
-Penyakit penyerta
Keganasan
Penyakit hati
Gagal Jantung Kongestif
Penyakit cerebrovaskuler
Penyakit ginjal
Pemeriksaan Fisik

-Perubahan status mental

-Pernafasan > 30 x / menit
-Tekanan sistolik < 90 mmHg
-Suhu tubuh < 35C atau > 40C
-Nadi > 125 x / menit
Hasil Laboratorium dan Radiologik
-BGA: pH 7,35

-BUN > 30 mg/dL

-Natrium < 130 mEq/L
-Glukosa > 250 mg/dL
-Hematokrit < 30%
-PO2 < 60 mmHg
-Efusi Pleura

Jumlah poin
Umur (tahun)
Umur (thn) 10
+ 10
+
+
+
+
+

30
20
10
10
10

+20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 15
+
+
+
+
+
+
+

30
20
20
10
10
10
10

Indikasi Rawat Inap Pneumonia

Komuniti
(Kesepakatan PDPI, 2003)
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORTkurang dari 70, penderita
tetap perlu rawat inap bila dijumpai salah
satu dari kriteria:
1.Frekuensi nafas > 30 x/mnt
2.PaO2/FiO2 < 250 mmHg
3.Ro Paru: kelainan bilateral
4.Ro Paru: melibatkan > 2 lobus
5.Tekanan sistolik < 90 mmHg
6.Tekanan diastolik < 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

British Thoracic Society (BTS) 2004

CRD-65 Score
Parameter
Score
Kesadaran : Confusion;
1
Disorientasi :

orang/tempat/waktu
Respiratory Rate: > 30 x / mnt

Blood Pressure /Tekanan Darah:

SBP < 90 mmHg
@
DBP < 60 mmHG

Usia : > 65 tahun

1
Score:

rawat inap

0
Rawat jalan
1 2 pertimbangkan

Perbedaan Gambaran Klinik Pneumonia Komuniti

TIPIK (Bakterial) dan ATIPIKAL (Non Bakterial)
Tanda dan Gejala

Tipik

Atipik

Onset

Akut

Gradual

Temperatur

Tinggi, menggigil

Kurang tinggi

Batuk

produktif

Non produktif

Dahak

purulen

mukoid

Gejala Lain

jarang

Nyeri kepala, mialgia,

sakit tenggorokan

Gejala diluar paru

Lebih jarang

sering

Pewarnaan Gram

Kokkus gram (+) @ (-) Flora normal@

spesifik

Radiologi

Konsolidasi lobar

patchy

Laboratorium

Lekosit tinggi

Lekosit rendah @
normal

Gangguan Fungsi Hati jarang

Sering meningkat

3.Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti

Rawat Jalan

Pengobatan Suportif / Simptomatik

- Istirahat di tempat tidur
- minum secukupnya u/ cegah dehidrasi
- panas tinggi kompres @ anti piretik
- mukolitik @ ekspektoran ()
Pemberian AB kurang dari 8 jam

Rawat Inap

Ruang
rawat
biasa

Ruang
Rawat
Intensif

Pengobatan Suportif / Simptomatik

-Terapi O2
- pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan
elektrolit
- anti piretik dan mukolitik
Pengobatan AB kurang dari 8 jam
Pengobatan Suportif / Simptomatik
- Terapi O2
- pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan
elektrolit
- anti piretik dan mukolitik
Pengobatan AB kurang dari 8 jam

Petunjuk Terapi Emperik Pneumonia Komuniti

(PDPI, 2003)

Rawat -Tanpa faktor Modifikasi (keadaan yg dapat

Jalan meningkatkan resiko infeksi dgn m.o patogen
tertentu/spesifik):
Gol. laktam @ laktam + anti laktamase
-Dengan faktor modifikasi:
Gol. laktam + anti laktamase @
Fluorokuinolon respirasi (levo, moksi, gati
floksasin)
-Bila curiga Atipik: Makrolid baru:
( Roksi,Klaritro/Azitromisin)

Rawat -Tanpa faktor Modifikasi ;

Gol. laktam + anti laktamase i.v @
Inap

Sefalosporin generasi 2,3 i.v @ Fluorokuinolon

respirasi i.v
-Dengan faktor modifikasi:
Sefalosporin generasi 2,3 i.v - Fluorokuinolon

Rawat
Intensif

-Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas:

Sefalosporin generasi 3 i.v non pseudomonas
+ makrolid baru @ Fluorokuinolon respirasi i.v
-Ada faktor resiko infeksi pseudomonas:
Sefalosporin antipseudomonas i.v @
Karbapenem i.v + Fluorokuinolon anti
pseudomonas (Siprofloxacin) i.v @
aminoglikosida i.v
-Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik:
Sefalosporin antipseudomonas i.v @
Karbapenem i.v + Makrolid baru @
Fluorokuinolon respirasi i.v.

TERAPI SULIH (Switch Therapy)

Perubahan obat suntik ke Oral

Rawat
Inap

Mengurangi Biaya
Perawatan
Mencegah Infeksi
Nosokomial

Rawat
Jalan

Kriteria:
Indikasi pemberian obat suntik (-)
Kelainan penyerapan sal.cerna (-)
Sudah tidak panas 8 jam
Klinis membaik
Lekosit menuju normal/normal

Metode:
Sekuential : obat sama, potensi sama
Switch over: obat berbeda, potensi sama
Step down: obat sama @ berbeda, potensi lebih

Evaluasi Pengobatan

Tidak respons dgn pengobatan Emperik yg

diberikan
Diagnosis
-Gagal
salah
jantung
-Emboli
-Keganasan
Sarkoidosis
-Reaksi
obat
Perdarahan

Diagnosis
benar
Faktor
Penderita
Kelainan

lokal
(sumbatan
oleh benda
asing)
Respons
penderita
tidak
adekuat
Komplikasi :
-super
infeksi paru

Faktor
Obat

Faktor
Kuman

-Salah
-Drug
memilih
resistant thd
obat
obat
- salah
- Kuman
dosis/cara
patogen yg
pemberian
lain
- Bakteri
obat
- komplikasi -Non bakteri
- reaksi obat (jamur,virus)

4. Prognosis

-Umumnya baik
- Tergantung faktor : Px; kuman penyebab dan penggunaan AB yg
adekuat & Optimal
-Perawatan yg baik dan intensif pengaruhi prognosis

IDSA (Infectious Disease Society of America

Derajat Skor resiko menurut PORT (Pneumonia
Patient Outcome Team)
Kelas Resiko

Total skor

Mortality (%)

Perawatan

Tidak
diprediksi

0,1

Rawat jalan

II
III

< 70
71-90

0,6
2,8

Rawat jalan
Rawat
inap/jalan

IV

5. Pencegahan
91-130
8,2

a). Pola hidup sehat , berhenti merokok

Rawat inap

V
> 130
29,2
Rawat
inap
b). Vaksinasi
( vaksin pneumokokal
dan influenza)
efektifnya
terus
diteliti. Terutama utk gol. resiko tinggi (usia lanjut, DM,
PJK,PPOK,HIV,Peny.kronik. Vaksinasi ulang setelah 2 tahun

PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Terjadi pd wkt dirawat di RS

Biasanya sth 72 jam pertama MRS
Merup. 15% dari seluruh kasus infeksi
nosokomial
5-10/1000 Px yg dirawat di RS
Pakai ventilasi mekanik : > 6-20 X
VAP: subgrup Pn.Nosokomial, penyulit
pemakaian ventilator mekanik
Penyebab kematian utama (20-50%), Mortality
rate bila bakteriemi (+) & @ ditemukan kuman
Pseud.aeroginosa @ Acinobacter sbg patogen
penyebab.

PNEUMONIA NOSOKOMIAL
1. ETIOLOGI:
- BERBEDA DGN PN.KOMUNITI
- UMUMNYA BAKTERI GRAM NEGATIF
SPT:
BATANG GRAM NEGATIF : E.COLI;
KLEB .SPP;
ENTEROBACTER SPP; SERRATIA SPP;
PROTEUS.
PATOGEN POTENSIAL MULTI RESITEN
SPT:
PSEUDOMONAS AERUGINOSA ;
ACINEBACTER

2. Diagnosis Pneumonia Nosokomial

CDC ( the Centers for Disease Control) Atlanta
1. Onset timbul > 72 jam sth MRS
2. Fisik: Ronki (+); Perkusi: Redup;
Ro:infltrat (+)
+ > 1 gejala :
a).sputum purulen
b).didapat isolasi patogen dari darah,
aspirasi trakea,
spesimen dari biopsi @ sikatan
bronkus.
c).didapat isolasi virus dari sekret

3. Faktor Predisposisi @ Faktor resiko Pneumonia Nosokomial.

Iktisar faktor resiko yg memberi kontribusi terjadinya
Kolonisasi dan ISNB

Faktor (Endogen)
Inang

Faktor Eksogen
1.Pembedahan
2.Penggunaan AB
3.Peralatan terapi
pernafasan
4.Pemasangan pipa
nasogastrik, Antasida
5.Lingkungan RS

1. Kelemahan
2. Dasar Penyakit: DM; PJK,
PPOK
3. Usia

Kolonisasi
di Orofaring

Kolonisasi
di Lambung
ASPIRASI

PNEUMONIA

4. Skema terapi Emperik utk HAP dan

VAP
Supek HAP,VAP
(semuaderajat)
Onset lanjut ( > 5 hari @
terdapat faktor resiko utk MDR
tidak
AB spektrum
terbatas

ya
AB spektrum luas
utk patogen MDR

Patogen Potensial
strep.pneumonie
H.Influenza
MSSA
AB sesitif gram (-)
Patogen Potensial
Patogen potensial MDR
Pseu.aeroginosa
Kleb.pneumonie
Acinetobacter spp

MRSA

AB Rekomendasi
laktam + anti laktam ase
(amoxklavulanat)
Atau Sefalosporin G3 non pseudomonal
(Seftriaxon,sefotaksim) Atau Kuinolon
respirasi
ABfloksasin
Rekomendasi
(Levo,Moxi,Gati
AB kombinasi
Sefalosporin anti pseudomonas
Atau
Karbapenem anti pseudomonas
Atau
laktam + anti laktam ase
(piperasilin-tasobaktam)
Ditambah
Fluorokuinolon antipsedomonas
Atau
Aminoglikosida
Ditambah
Linesolid @ Vankomisin

5. Prognosis
- Mortality rate > pneumoni komuniti 20-50%
- Mortality rate meningkat bila patogen penyebabnya
Pseudomonas Aeroginosa @ Acinetobacter
- Px Pneumoni yg dirawat di ruang intensif
mortality
rate 3-10 x
6. Pencegahan
Prinsip: terutama ditujukan pd pengendalian faktor resiko yaitu:
1.Vaksinasi
2.Pencegahan proses transmisi patogen
3.Mencegah faktor-faktor yg dapat menimbulkan aspirasi:
- mengurangi penggunaan AB yg tdk perlu
- mempertahankan keasaman lambung
- sterilisasi yg optimal terutama pd perawatan pra dan post
operasi