LAPORAN KASUS

PENANGANAN
K E G A W A T D A R U R A TA N P A D A
TRAUMA CERVICALIS
OLEH:
FUJI RAMADHANI

110100081

ANUSHA CHANDRA SIKARAN

110100414

RENUKA GUNASAGARAN

110100421

Pembimbing:
dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An, KAKV

ATLS

ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT

ATLS Concept

A
B
C
D
E

Airway with c-spine protection

Breathing
Circulation
Disability / Neurologic status
Exposure / Environment
ACS

Primary Survey

A = Airway With Cervical Spine Protection

Sign airway obstruction

Foreign/laryngeal fractures
Protection the cervical spine
= chin lift or jaw thrust
manuever
Should not be hyperextend,
hyperflexed or rotated

Suspect C-Spine Injury

Spinal protection : In line

Immobilization

Cervical Collar

C-spine X-ray when appropriate

Primary Survey
B. Breathing

Assess
Oxygenate
Ventilate
Pitfalls

Airway vs
ventilation
problem ?

Latrogenic
pneumothorax
/tension
pneumothorax

Primary Survey
C. Circulation and
Hemorrhage Control
Assessment of Organ
Perfusion
Level of consciousness

Skin color and

temperature
Pulse rate and character

Primary Survey
D. Disability
Baseline neurologic evaluation

GCS scoring
Pupillary response

E. Exposure /
Environment

Completely undress the patient

Reevaluate
Proceed to Secondary Survey
After :

Primary survey completed

ABCDEs are reassessed

Vital functions are returning to

normal

FRAKTUR
CERVICALIS

Anatomi

Anatomi

DEFINISI
Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas
tulang.
(Menurut FKUI (2000))
Fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang
terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.
(Back dan Marassarin (1993))

EPIDEMIOLOGI

Ducker dan Perrot melaporkan 40% spinal cord injury disebabkan

kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak, sport dan
kecelakaan kerja.
Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling sering pada C2
diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia dekade 3

ETIOLOGI
Trauma
Tekanan atau
kelelahan
Kelemahan pada
tulang

MANIFESTASI KLINIS

Frakt
ur
Ceder
a
saraf

Nyeri
Bengkak
Ekimosis
Gangguan fungsi
Krepitasi &
deformitas

Neuropraksia
Transeksi corda
Transeksi radiks

Klasifikasi
1. Trauma Hiperfleksi

Subluksasi anterior

Bilateral interfacetal dislocation

Flexion tear drop fracture Wedge fracture-Vertebra

Clay shovelers
fracture

2. Flexion-rotation Injury
3. Extension
Hangman fracture (traumatic spondylolisthesis of
Injury
C2

Unilateral facet dislocation

Extension teardrop
fracture
Fracture of the posterior arch of C1 fract

4. Vertical (axial) Compression Injury

jefferson fracture (burst fracture of the ring of C1 )

Burst fracture of the

vertebral body

Spinal shock

Flaccidity
Areflexia
Loss of anal sphincter tone
Fecal incontinence
Priapism- prolonge penile erection
Loss of bulbocavernosus reflex

Neurogenic shock

Hypotension
Paradoxical bradycardia
Flushed, dry, and warm peripheral skin

Autonomic dysfunction
Ileus
Urinary retention
Poikilothermia

DIAGNOSIS

DITEMUKAN PADA
PEMERIKSAAN FISIK
sensitivity and specificity 46% and
94%

Evaluasi radiografi diindikasikan pada kondisi-kondisi

sebagai berikut:
Pasien yang menunjukkan defisit neurologis konsisten
dengan cord lesion
Pasien dengan gangguan sensori yang didapatkan dari
cedera kepala atau intoksikasi
Pasien yang mengeluh nyeri atau kekakuan pada leher

1. CT-scan
2. Xray :3 view
3. MRI: MRI dapat mendeteksi kelainan ligamen
maupun diskus

KRITERIA NEXUS
A patient with suspected c-spine injury
can be cleared providing the following:
No posterior midline cervical spine
tenderness is present.
No evidence of intoxication is present.
The patient has a normal level of
alertness.
No focal neurologic deficit is present.
The patient does not have a painful
distracting injury.

PENATALAKSAAN
1.

Imobilisasi dengan gips atau alat penguat

Adakan imobilisasi di tempat kejadian (dasar papan)

2.Optimaliasi ABC : jalan napas,pernapasan dan peredaran

darah
3.Penanganan kelainan yang lebih urgen
4.Metilprednisolon menurunkan inflamasi
5.Tujuan utama fisioterapi adalah mempertahankan ROM
(Range of Movement) dan kemampuan mobilitas,
6.Operasi dekompresi

Neck Collar Brace

Log Roll

Komplikasi
Syok neurogenik:kerusakan jalur simpatik desending pada
medulla spinalis, mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor
dan kehilangan persarafan simpatis (HIPOTENSI)
Syok spinal:flasid dan hilangnya refleks, setelah
terjadinya cedera medulla spinalis.
Hipoventilasi: paralisis otot interkostal ,hasil dari
cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di
daerah servikal bawah atau torakal atas.
Hiperfleksiaautonomic. Dikarakteristikkan oleh
sakit kepala berdenyut, keringat banyak, kongesti
nasal,bradikardi dan hipertensi.

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
Anamnesis
Tuan L, 20 tahun, 70 kg, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik dengan keluhan

keempat anggota gerak tidak bisa digerakkan. Hal ini dialami pasien
sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kecelakaan saat bekerja, dimana
pasien terjatuh

dari ketinggian 3,5 meter. Pasien terjatuh dengan posisi bahu

kanan terlebih dahulu menyentuh tanah. Pasien tidak menggunakan helm atau alat pelindung diri
pada saat kejadian. Pasien sudah mendapat pertolongan pertama dari RS deli serdang oleh
spesialis saraf, dan dirujuk ke RSUP H. Adam Malik Medan. Riwayat pingsan tidak dijumpai.
Riwayat nyeri kepala dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Riwayat mual muntah tidak
dijumpai. Setelah kejadian pasien tidak bisa BAK. Saat ini kateter terpasang dan urin dijumpai.
RPT : Tidak ada
RPO: Tidak Jelas

TIME
SEQUENCES

PRIMARY SURVEY

Tanda dan Gejala

A (airway)

Kesimpulan
Penanganan
Hasil
neck Airway clear
Airway clear Pasang

Snoring (-)

In line

Gargling (-)

immobilizati

Crowing (-)

on

C- Spine : in line
immobilization

collar

Pasang
collar

neck

PRIMARY SURVEY

Tanda dan Gejala

B (breathing)
Inspeksi:

Nafas spontan, Thorax

simetris, tipe abdominal
Perkusi:

Sonor kedua lapangan

paru
Palpasi:

SF kanan=kiri
Auskultasi:

SP/ST: vesikuler/(-)
SaO2: 98-99%
RR : 24 x/menit

Kesimpulan
Penanganan
Hasil
RR: 24 x/menit Oksigen via sungkup RR : 24x/menit
8L/i

SaO2: 98-99%

PRIMARY SURVEY

Tanda dan Gejala

C (circulation)

CapillaryRefillTime
< 2 detik
Akral hangat, merah,
kering
T/V cukup, kuat
TD: 110/70mmHg
HR: 98 x/menit,
regular
Perdarahan : (-)

Kesimpulan
Sirkulasi baik

Penanganan
Hasil
Pasang IV line TD: 110/80
18G
Pemberian
cairan
kristaloid (RL)

mmHg
HR: 98x/menit,
reguler

PRIMARY SURVEY

Tanda dan Gejala

Kesimpulan

Penanganan

Hasil

D (disability)

Pasien sadar +

Mempertahankan

Kesadaran baik +

Kesadaran: GCS 10 ( Tetraparesis

A-B-C tetap lancar tetraparesis

E4M1V5 )
AVPU: alert
pupil : 3 mm : 3
mm, isokor
Rc : +/+
E (exposure)

Stabilisasi

Pemasangan neck

Oedema (-), Fraktur

cervical

collar

cervical (+)

Cervical stabil

Penanganan di IGD
Membebaskan jalan nafas dengan jaw thrust dan in line immobilization,
pemasangan neck collar.
Pemberian oksigen 8L/I via mask.
Pemasangan IV line dengan abocath 18 G untuk melakukan stabilisasi
hemodinamik, dan pemberian cairan ringer laktat 20gtt/i.
Pemasangan kateter urine dan memantau urine output
Pemasangan NGT
Pemeriksaan laboratorium, xray cervical AP/L, xray thoracolumbal AP/L,
xray lumbosacral AP/L, xray pelvic AP.

Secondary Survey

Pemeriksaan fisik diagnostik:

Keadaan Umum (Status Presens)

Sensorium : Compos Mentis, GCS
Tekanan

( E4M1V5 )
: 130/80 mmHg

darah
Nadi
Pernapasa

: 98 x/i, reg, t/v : cukup

: 24 x/i

n
Temperatu

: 37,20C (axila)

KEPALA :

10

Mata
: Konjungtiva palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor
ki=ka, diameter 3 mm, reflex cahaya direk (+/+), indirek(+/+), kesan =
normal
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Lidah
: dalam batas normal
Gigi geligi : karies (+) gigi palsu (-)
Tonsil/faring : dalam batas normal

Secondary Survey

Pemeriksaan fisik diagnostik:

LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran
kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: gerak leher minimal
Kesan: fraktur cervicalis
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk
: simetris fusifomis
Pergerakan : minimal
Palpasi
Nyeri tekan : Fremitus suara
: SF kiri = kanan, kesan :
normal
Iktus
: iktus teraba ICS V
Perkusi
Paru
Batas paru-hati R/A
: relatif ICS IV LMCD,
absolut ICS V LMCD
Peranjakan : 1cm

Jantung
Batas atas jantung : ICS IV
LMCS
Batas kiri jantung : 1 cm
medial ICS V LMCS
Batas kanan jantung:
parasternal dextra
Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : vesikuler
Suara tambahan
:Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2
>A1, desah sistolis (-), desah
diastolis (-), HR : 98 x/i, reguler,
intensitas cukup

Secondary Survey

Pemeriksaan fisik diagnostik:

ABDOMEN

Limfa:

Inspeksi
Bentuk

Pembesaran: - Schuffner : : Simetris

Gerakan lambung/usus

Haecket : :-

Ginjal

Vena kolateral

:-

Ballotement

Caput medusae

:-

Tumor

Palpasi

: (-)

: (-)

Perkusi: Timpani

Dinding Abdomen

: Soepel

Auskultasi
Peristaltik usus: peristaltik (+) kesan

Hati:

normal
Pembesaran

: (-)

Permukaan
Pinggir
Nyeri tekan

: (-)
: (-)
: (-)

Lain-lain

:-

Secondary Survey

Pemeriksaan fisik diagnostik:

Oedem
Fraktur
Kekuatan motorik

Ekstremitas
Superior

Ekstremitas
Inferior

(-)
(-)
11111

(-)
(-)
11111

Sensorik loss setentang T5

Secondary Survey

Kesimpulan Pemeriksaan:

Tanda dan Gejala

A (airway)

Kesimpulan
Penanganan
Hasil
collar Airway clear
Airway clear Neck

Snoring (-)

In line

Gargling (-)

immobilizati

Crowing (-)

on

C- Spine : in line
immobilization

terpasang

Neck
terpasang

collar

Secondary Survey
Tanda dan Gejala
B (breathing)
Inspeksi:

Nafas spontan, Thorax

simetris, tipe abdominal
Perkusi:

Sonor kedua lapangan

paru
Palpasi:

SF kanan=kiri
Auskultasi:

SP/ST: vesikuler/(-)
SaO2: 98-99%
RR : 24 x/menit

Kesimpulan
Penanganan
Hasil
RR: 24 x/menit Oksigen via sungkup RR : 24x/menit
8L/i

SaO2: 98-99%

Secondary Survey
Tanda dan Gejala
C (circulation)
CapillaryRefillTime
< 2 detik
Akral hangat, merah,
kering
T/V cukup, kuat
TD: 110/70mmHg
HR: 98 x/menit,
regular
Perdarahan : (-)

Kesimpulan
Sirkulasi baik

Penanganan
Hasil
Pasang IV line TD: 110/80
18G
Pemberian
cairan
kristaloid (RL)

mmHg
HR: 98x/menit,
reguler

Secondary Survey
Tanda dan Gejala

Kesimpulan

Penanganan

Hasil

D (disability)

Pasien sadar +

Mempertahankan

Kesadaran baik +

Kesadaran: GCS 10 ( Tetraparesis

A-B-C tetap lancar tetraparesis

E4M1V5 )
AVPU: alert
pupil : 3 mm : 3
mm, isokor
Rc : +/+
E (exposure)

Stabilisasi

Pemasangan neck

Oedema (-), Fraktur

cervical

collar

cervical (+)

Cervical stabil

Secondary Survey
History
A (allergies) : M (Medication currently use): P (Past Illness) : L (Last meal) : 21 februari 2016 pukul
20.00 wib
E (Event/Environment related to injury) :
fraktur cervical

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil

Rujukan

Hemoglobin (HGB)

11,1 g%

11,715,5

Leukosit (WBC)

9,140 mm3

4,511,0x103

Hematokrit

32%

3844%

Trombosit (PLT)

187 x 103

150450x103

Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI

FAAL HEMOSTASIS
PT

13.9 (14) detik

APTT

29.9 (33.5) detik

TT

13.2 (17) detik

INR

0,99

GINJAL
Ureum

30 mg/dL

<50 mg/dL

Kreatinin

0.95 mg/dL

0,500,90 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil

Rujukan

Natrium (Na)

130 mEq/L

135155 mEq/L

Kalium (K)

3.6 mEq/L

3,65,5 mEq/L

Klorida (Cl)

107 mEq/L

96106 mEq/L

Jenis pemeriksaan
ELEKTROLIT

METABOLISME KARBOHIDRAT
165 mg/dL
Glukosa Darah (Sewaktu)

<200 mg/dL

Kesan:
Fraktur cervicalis 4-5

Kesan: tidak tampak fraktur

pada tulang-tulang wajah

Diagnosis: Tetraplegia ec Fraktur cervicalis 4-5

Rencana:
- MRI cervicalis

Problem list
Kerusakan n.frenikus sehingga
hilangnya inervasi untuk otot
pernafasan aksesori dan otot
interkosta compliance paru
menurun.
Gangguan sensorik dan motorik.

FOLLOW UP DI ICU

21 Februari 2016
S : Tetraplegia
O:

B1 : airway clear RR : 22x/menit, SP : vesikuler, ST : - , S/G/C =

-/-/-, NRM 6L/I, satO2: 98%, Riw

asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/- ; MLP : I

B2 : akral : H/P/K, TD : 140/80, HR : 60x/menit, T/V : kuat/cukup , CRT: < 2 detik, T : 37.0C

B3 : Sens : GCS 10 (E4, M1, V5) ; pupil : isokor, diameter kiri 3mm / kanan 3mm; RC: +/+

B4 : BAK (+) vol : 50cc/jam, warna : kuning jernih

B5 :abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

B6 : oedem(-), fraktur : (+)

A: Tetraplegi ec fraktur cervical 4-5

P:

Bedrest in line position + collar neck

IVFD RL 20 gtt/i

IVFD Aminofusin 1 fls/hari

Diet SV 1500 kkal + 50 gr protein

Inj Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj Paracetamol 1gr/8jam

Inj Ranitidin 50mg/12jam

R: MRI cervical

22 Februari 2016
S : Tetraplegia
O:

B1 : airway clear RR : 22x/menit, SP : vesikuler, ST : - , S/G/C =

-/-/-, NRM 6L/I, satO2: 98%, Riw

asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/- ; MLP : I

B2 : akral : H/P/K, TD : 130/90, HR : 68x/menit, T/V : kuat/cukup , CRT: < 2 detik, T : 37.0C

B3 : Sens : GCS 10 (E4, M1, V5) ; pupil : isokor, diameter kiri 3mm / kanan 3mm; RC: +/+

B4 : BAK (+) vol : 50cc/jam, warna : kuning jernih

B5 :abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

B6 : oedem(-), fraktur : (+)

A: Tetraplegi ec fraktur cervical 4-5

P:

Bedrest in line position + collar neck

IVFD RL 20 gtt/i

IVFD Aminofusin 1 fls/hari

Diet SV 1500 kkal + 50 gr protein

Inj Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj Paracetamol 1gr/8jam

Inj Ranitidin 50mg/12jam

R: MRI cervical

23-26 Februari 2016

S : Tetraplegia
O:

B1 : airway clear,terintubasi RR : 14x/menit, SP : bronkial, ST : - , S/G/C =

-/-/-,

satO2: 98%, Riw

asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/- ; MLP : I

B2 : akral : H/P/K, TD : 130-140/80-90, HR : 60-88x/menit, T/V : kuat/cukup , CRT: < 2 detik, T : 36.8-37C

B3 : Sens : GCS (E3, VT, M1) ; pupil : isokor, diameter kiri 3mm / kanan 3mm; RC: +/+

B4 : BAK (+) vol : 50cc/jam, warna : kuning jernih

B5 :abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

B6 : oedem(-)

A: Tetraplegi ec fraktur cervical 4-5

P:

Bedrest in line position + collar neck

IVFD RL 20 gtt/i

IVFD Aminofusin L600 76 gtt/i

Diet SV 1500 kkal + 50 gr protein

Inj Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj Ranitidin 50mg/12jam

Inj Fentanyl 200mcg/50cc NaCl 0,9% 5cc/jam

R: MRI cervical

27-29 Februari 2016

S : Tetraplegia
O:

B1 : airway clear,terintubasi RR : 14x/menit, SP : bronkial, ST : - , S/G/C =

-/-/-,

satO2: 98%, Riw

asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/- ; MLP : I

B2 : akral : H/P/K, TD : 140-160/80-90, HR : 80-98x/menit, T/V : kuat/cukup , CRT: < 2 detik, T : 37-37,3C

B3 : Sens : GCS (E3, VT, M1) ; pupil : isokor, diameter kiri 3mm / kanan 3mm; RC: +/+

B4 : BAK (+) vol : 50cc/jam, warna : kuning jernih

B5 :abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

B6 : oedem(-)

A: Tetraplegi ec fraktur cervical 4-5

P:

Bedrest in line position + collar neck

IVFD RL 20 gtt/i

IVFD Aminofusin L600 76 gtt/i

Diet SV 1800 kkal + 60 gr protein

Ivfd Dx 5%

Inj Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj Ranitidin 50mg/12jam

Inj Fentanyl 200mcg/50cc NaCl 0,9% 5cc/jam

R: MRI cervical

DISKUSI

TEORI

Epidemiology dan Etiology

Laki-laki 5 kali lebih besar dari

perempuan
40% spinal cord injury disebabkan

kecelakaan lalulintas, , 40% luka

tembak, 20% kecelakaan kerja
Lokasi fraktur ataufraktur dislokasi
cervical paling sering pada C2 diikuti
dengan C5 dan C6 terutama pada usia
dekade 3
Diagnosis
Penilaian terhadap komponen GCS

Pemeriksaan neurologis lengkap

dilakukan segera
Pemeriksaan darah lengkap untuk
menentukan baseline untuk memantau
perdarahan yang sedang berlangsung.
X ray 3 view.
CT scan
MRI

KASUS
OS laki-laki berusia 65 tahun
Pasien mengalami kecelakaan saat
bekerja, dimana pasien terjatuh dari
ketinggian 3,5 meter.
Fraktur cervicalis 4-5

Sens : GCS 10 (E4, M1, V5)

pupil : isokor, diameter kiri 3mm/
kanan 3mm; RC: +/+
Pada pasien dilakukan xray: cervical
AP/L, xray thoracolumbal AP/L, xray
lumbosacral AP/L, xray pelvic AP

Penatalaksanaan Awal
Airway : Patensi jalan napas terancam oleh gumpalan
darah, gigi, atau benda asing di orofaring; dan retraksi
posterior lidah disebabkan oleh obtundasi (misalnya,
dari cedera kepala, shock, intoksikasi); dan edema atau
hematoma karena trauma leher langsung.
Breathing : Ventilasi terancam oleh penurunan pusat
pernafasan (biasanya dari cedera kepala, keracunan,
atau syok yang hampir fatal) atau cedera dada.
Circulation: Perdarahan eksternal dikendalikan oleh
tekanan langsung. Dua infuse bore besar (misalnya,
14- atau 16-gauge) dimulai dengan NaCl 0,9% atau
Ringer laktat; infus yang cepat dari 1 sampai 2 L (20
mL / kg untuk anak-anak) diberikan untuk tanda-tanda
shock dan hipovolemia.
Disability: Fungsi neurologis dievaluasi untuk defisit
serius yang melibatkan otak dan sumsum tulang
belakang.
Exposure: Untuk memastikan cedera tidak
terlewatkan, pasien benar-benar ditelanjangi (dengan
memotong pakaian) dan seluruh permukaan tubuh
diperiksa untuk tanda-tanda trauma tersembunyi

Membebaskan jalan nafas dengan jaw thrust dan in

line immobilization, pemasangan colar brace.

Pemberian oksigen 8L/I via mask.

Pemasangan IV line dengan abocath 18 G untuk

melakukan stabilisasi hemodinamik, dan pemberian
cairan ringer laktat 20gtt/i.

Pemasangan kateter urine dan memantau urine output

Pemasangan NGT

Evaluasi Awal

Imobilisasi yang tepat harus dipertahankan dengan cervical collar

dan spine board sampai stabilitas seluruh tulang belakang telah
dipastikan.

Nyeri harus diatasi dengan opioid short-acting (misalnya, fentanyl).

Manajemen awal agresif hipoksia, hiperkapnia, hipotensi, dan

peningkatan ICP.

Pengobatan untuk pasien dengan peningkatan ICP antara lain termasuk intubasi Orotracheal
yang cepat, Ventilasi mekanis, Pemantauan ICP, sedasi sedang bila diperlukan.

Kesimpulan
Tuan L, 20 tahun, 70 kg, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik dengan
keluhan penurunan keempat anggota gerak tidak bisa digerakkan. Hal ini dialami pasien
sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kecelakaan saat bekerja,
dimana pasien terjatuh dari ketinggian 3,5 meter. Pasien terjatuh dengan posisi bahu
kanan terlebih dahulu menyentuh tanah. Pasien tidak menggunakan helm atau alat
pelindung diri pada saat kejadian. Pasien sudah mendapat pertolongan pertama dari RS deli
serdang oleh spesialis saraf, dan dirujuk ke RSUP H. Adam Malik Medan. Riwayat pingsan
tidak dijumpai. Riwayat nyeri kepala dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Riwayat
mual muntah tidak dijumpai. Setelah kejadian pasien tidak bisa BAK. Saat ini kateter
terpasang dan urin dijumpai.
Berdasarkan pemeriksaan foto cervical dan neurologis, os didiagnosa dengan Tetraplegia ec
Fraktur cervicalis 4-5

TERIMA KASIH